Make your own free website on Tripod.com
Skip to main content.

Sommaire

L'infirmière en salle de réveil

Chapitre 1 : Définition de la salle de réveil

Chapitre 2 : Organisation et gestion de la SSPI

         2.1 : Architecture de la SSPI

               2.1.2 : Le poste de soins

               2.1.3 : Caractéristiques de la SSPI

               2.1.4 : Les types de  salles de réveil

                        1 : La salle de réveil pour anesthésie ambulatoire

                        2. : La salle de réveil centrale

         2.2 : Equipement et matériel

         2.3 : Liaisons…

               2.3.1 : Liaisons physiques

                        1 : Liaisons horizontales

                        2 : Liaisons verticales

               2.3.2 : Liaisons fil\air

         2.4 : Hygiène et lutte contre les infections nosocomiales

               2.4.1 : Introduction

               2.4.2 : Définition de l'hygiène

                    2.4.3 : Rappel sur les infections nosocomiales

                        1 : Définition de l'infection nosocomiale

                        2 : Les principales infections nosocomiales

                        3 : Les agents causaux

                        4 : Transmetteurs de germes

                        5 : Les voies de pénétrations

                        6 : Modes de transmissions

                        7 : Causes des infections nosocomiales

                        8 : Prévention et lutte contres les infections nosocomiales

               2.4.4 : Gestion de l'environnement

                        1 : L'air

                        2 : L'eau

                        3 : Surfaces et mobilier       

                        4 : Matériels

                        5 : Déchets

                        6 : Linges et tenue vestimentaire

         2.5 : Entretien de la salle de réveil

               2.5.1 : Maintenance des appareils

               2.5.2 : Organisation de la maintenance

               2.5.3 : Cycle de vie d'un dispositif médical

               2.5.4 : Contrôle qualité

               2.5.5 : Formation

         2.6 : Ressources humaines

               2.6.1 : Médecin réanimateur anesthésiste

               2.6.2 : Infirmière anesthésiste

               2.6.3 : Infirmier chef3

               2.6.4 : Aide soignante

         2.7 : Gestion de la structure et rentabilisation

Chapitre 3 : Rappel sur les différents types d'anesthésies

         3.1 : Introduction

         3.2 : Qu'est ce que l'anesthésie

         3.3 : But…

         3.4 : Types d'anesthésies

               3.4.1 : Anesthésie générale

                        3.4.1.1 : Les anesthésiques intraveineux

                              1 : Les barbituriques

                              2 : Les non barbituriques

                              3 : Les morphiniques

                              4 : Les curares

                              5 : Les benzodiazépines

                        3.4.1.2 : Les halogénés

               3.4.2 : Anesthésie locorégionale

                        3.4.2.1 : Méthodes d'anesthésies locorégionales

                              1 : Blocs périphériques

                              2 : Blocs centraux

                              3 : Autres types d'anesthésies locorégionales

                        3.4.2.2 : Contre indications des anesthésies locorégionales

               3.4.3 : Les anesthésiques locaux

                        3.4.3.1 : Groupe des amides

                        3.4.3.2 : Groupe des esters

Chapitre 4 : Phase de réveil

         4.1 : Introduction

         4.2 : Caractéristique du réveil normale

               4.2.1 : Au niveau neurologique

               4.2.2 : Au niveau ventilatoire

               4.2.3 : Au niveau cardio vasculaire

               4.2.4 : Autres évènements

         4.3 : Signes du réveil

               4.3.1 : Élimination des hypnotiques

               4.3.2 : Élimination des curares

               4.3.3 : Élimination des morphiniques

Chapitre 5 : Transfert et accueil du patient en SSPI

               5.1 : Transfert du patient

               5.2 : Accueil du patient

Chapitre 6 : Complications post opératoires immédiates

         6.1 : Introduction

        6.2 : Complications respiratoires    

               6.2.1 : Le terrain

                        1 : L'âge

                        2 : Insuffisant respiratoire chronique

                        3 : L'obésité

                        4 : Syndrome d'apnée du sommeil

               6.2.2 : Dépression respiratoire

                        1 : Effets résiduels des agents anesthésiques

                        2 : Effets de la chirurgie

                        3 : Effets de la position de la tête

               6.2.3 : Protection de l'arbre trachéobronchiques

               6.2.4 : Autres troubles respiratoires

         6.3 : Les complications cardio vasculaires de la phase de réveil

               6.3.1 : L'hypertension artérielle

               6.3.2 : Troubles du rythme

               6.3.3 : L'hypotension artérielle

               6.3.4 : Ischémie myocardique

               6.3.5 : État de choc

                        1 : Hypovolémique

                        2 : Anaphylactique

                        3 : Cardiogénique

                        4 : Neurogénique

                        5 : Septique

               6.3.6 : L'arrêt cardio respiratoire

                        1 : Définition

                        2 : Diagnostic clinique

                        3 : Etiologie

         6.4 : Les complications neurologiques du réveil

               6.4.1 : Les retards de réveil

                        6.4.1.1 : Etiologies d'un réveil retardé

               6.4.2 : Les états d'agitations

               6.4.3 : La curarisation prolongée

         6.5 : Perturbations de la température

               6.5.1 : L'hypothermie

                        1 : Physiopathologie

                        2 : Conséquences cardio circulatoires de l'hypothermie

                        3 : Conséquences respiratoires de l'hypothermie

                        4 : Effet rénal de l'hypothermie

                        5 : Effet métabolique de l'hypothermie

                        6 : Traitement du frisson

               6.5.2 : L'hyperthermie

         6.6 : Nausée et vomissement post opératoire

         6.7 : Complications reliées à la chirurgie

Chapitre 7 : Surveillance et prise en charge de la douleur post opératoire

         7.1 : Introduction

         7.2 : Définition de la douleur

         7.3 : Composantes de la douleur

               7.3.1 : Composantes sensori- discriminatives

               7.3.2 : Composantes affectives et  émotionnelles

               7.3.3 : Composantes cognitive

               7.3.4 : Composantes comportementales

         7.4 : Classification des différents types de douleur

               7.4.1 : Classification selon le mécanisme neurophysiologique

                        1 : Douleurs nociceptives

                        2 : Douleurs neurogènes

               7.4.2 : Classification suivant la durée de la douleur

                        1 : Douleur aigue

                        2 : Douleur chronique

         7.5 : Physiologie de la douleur

         7.6 : La douleur post opératoire

               7.6.1 : Facteurs influençant la douleur post opératoire

                        1 : Facteurs personnels

                        2 : Facteurs chirurgicaux

                        3 : L'anesthésie

                        4 : Autres facteurs

               7.6.2 : Conséquences de la douleur post opératoire

               7.6.3 : Prise en charge de la douleur post opératoire

                        7.6.3.1 : Buts de la prise en charge

                        7.6.3.2 : Modalités de la prise en charge

                        7.6.3.3 : Évaluation de la douleur

                              7.6.3.3.1 : Pourquoi évaluer la douleur

                              7.6.3.3.2 : Échelles utilisées pour l'évaluation de la DPO

                                    1 : Echelles unidimensionnelles

                                    2 : Echelles comportementales

               7.6.4 : La thérapeutique médicamenteuse

                        7.6.4.1 : Classification de l'OMS des antalgiques

                        7.6.4.2 : Les voies d'administration des antalgiques

                        7.6.4.3 : Propriétés des médicaments utilisés

                              7.6.4.3.1 : Antalgiques du palier I

                                    1 : Paracétamol

                                    2 : Nefopan

                                    3 : AINS

                                    4 : Anti inflammatoires anti COX-2

                              7.6.4.3.2 : Antalgiques du paliers II

                                    1 : Tramadol

                                    2 : Dextropropoxyphène

                                    3 : Codéine

                                    4 : Nalbufine

                                    5 : Buprénophine

                              7.6.4.3.3 : Antalgiques du palier III

                                    1 : Morphine

                              7.6.4.3.4 : Autres catégories des médicaments utilisés

               7.6.5 : Thérapie par effet placebo

               7.6.6 : Thérapeutique psychologique de la douleur

               7.6.7 : Stimulation électrique

               7.6.8 : Thérapeutique de la douleur par neurochirurgie

               7.6.9 : La PCA

                        1 : Principe

                        2 : Indication de la PCA

                        3 : Contre indication de la PCA

                        4 : Produits utilisés

                        5 : Effets secondaires

                        6 : Préparation et réglage de la PCA

Chapitre 8 : Critères de sortie de la SSPI

         8.1 : Critères de sortie

               1 : Score d'Alderte

               2 : Score de Stewart

               3 : Score de Kremlin Bicêtre

         8.2 : Critères de maintien en surveillance monitorisée en SSPI

               1 : Respiration

               2 : Fonction cardiaque et circulatoire

               3 : Hémostase

               4 : Fonction rénale

               5 : Système nerveux

               6 : Métabolisme et thermorégulation

Chapitre 9 : Rôle de l'infirmière en SSPI

         9.1 : Introduction 90

         9.2 : Eléments de surveillance et prise en charge infirmière

               9.2.1 : Surveillance spécifique selon chaque type d'anesthésie

                        9.2.1.1 : Anesthésie générale

                        9.2.1.2 : Anesthésie locorégionale

                              1 : Anesthésie périmédullaire

                              2 : Anesthésie locorégionale des membres

               9.2.2 : Surveillance respiratoire

                        9.2.2.1 : Surveillance clinique

                        9.2.2.2 : Surveillance instrumentale

                              1 : Capnographie

                              2 : Oxymètre de pouls

                        9.2.2.3 : L'oxygénothérapie

                              1 : Technique

                              2 : Incidents, accidents, complication

                              3 : Signes d'oxygénation inadéquate

                              4 : Eléments de surveillances

                        9.2.2.4 : La kinésithérapie

                        9.2.2.5. Surveillance et prise en charge face a un patient en Ventilation contrôlée

                              9.2.2.5.1 : Prise en charge infirmière face à une extubation

                                    1 : Technique

                                    2 : Incidents, accidents, complications

                                    3 : Eléments de surveillance

                              9.2.2.5.2 : Prise en charge infirmière face a l'élimination des secrétions des voies respiratoires

                                    9.2.2.5.2.1 : Aspiration endo- trachéal et oropharyngée

                                          1 : Les qualités d'une aspiration endo trachéale

                                          2 : Matériel   

                                          3 : Technique

                                          4 : Incidents, accidents, complications          

                                          5 : Eléments de surveillance

               9.2.3 : Surveillance des troubles hémodynamiques

                        9.2.3.1 : Le monitoring électrique

                        9.2.3.2 : Le monitorage de l'ECG

                        9.2.3.3 : Le monitorage de la pression artérielle

                              1 : Pression artérielle invasive

                              2 : Pression artérielle non invasive

                              3 : Le monitorage hémodynamique cardiaque

               9.2.4 : Prise en charge devant un arrêt cardio respiratoire

               9.2.5 : Prise en charge de la température en SSPI

                        9.2.5.1 : L'hypothermie

                        9.2.5.2 : L'hyperthermie

               9.2.6 : Prise en charge infirmière face au NVPO

                        1 : Cibler les facteurs de risque

                        2 : Traitement préventif

                        3 : Traitement curatif

               9.2.7 : Surveillance selon le terrain du patient

                        9.2.7.1 : Classification de l'ASA

                        9.2.7.2 : Patient obèse

                        9.2.7.3 : Sujet âgé

                        9.2.7.4 : Patient diabétique

                        9.2.7.5 : Insuffisant coronarien et cardiaque

                        9.2.7.6. : Insuffisant respiratoire

                        9.2.7.7 : Insuffisant hépatique et insuffisant rénale

                        9.2.7.8 : Enfant

               9.2.8 : Surveillance selon le type de chirurgie

                        9.2.8.1 : Chirurgie ophtalmique

                        9.2.8.2 : Chirurgie O.R.L et maxillo faciale

                        9.2.8.3 : Neurochirurgie

                        9.2.8.4 : Chirurgie cardiaque

                        9.2.8.5 : Chirurgie thoracique

                        9.2.8.6 : Chirurgie abdominale

                        9.2.8.7 : Chirurgie urologique

                        9.2.8.8 : Chirurgie gynécologique

                        9.2.8.9 : Chirurgie vasculaire

                        9.2.8.10 : Chirurgie orthopédique et traumatologique

                        9.2.8.11 : Autre types

               9.2.9 : Prise en charge infirmière face à un état de choc

               9.2.10 : Prise en charge infirmière face à un patient porteur d'une SNG

               9.2.11 : Prise en charge infirmière face à un patient porteur d'une S.U.

               9.2.12 : Prise en charge infirmière face au dosage des injestas excrétas

               9.2.13 : Prise en charge infirmière face à un patient ayant une perfusion intra veineuse

               9.2.14 : Prise en charge infirmière face à une transfusion sanguine

                        9.2.14.1 : Règles générales d'une transfusion

                        9.2.14.2 : Vérification

                        9.2.14.3 : Administration d'une transfusion

                        9.2.14.4 : Directives lors de la transfusion des dérivés de sang

                        9.2.14.5 : Complications de la  transfusion

                        9.2.14.6 : Interventions infirmière, face aux complications

               9.2.15 : Prise en charge infirmière face aux  systèmes de drainage

                        9.2.15.1 : Drain thoracique

                        9.2.15.2 : Drainage aspiratif de type Redon

                        9.2.15.3 : Drainage non aspiratif

               9.2.16 : Prise en charge infirmière face au PCA

                        1 : Avant la mise en route de la PCA

                        2 : Qualité de l'analgésie

                        3 : Conduite à tenir lors de l'apparition d'effets secondaires

                        4 : Rythme de surveillance

                        5 : précautions à prendre

               9.2.17 : Rôle psychologique de l'infirmière en SSPI

Chapitre 10 : Étude statistique

         10.1 : Type d'Etude

         10.2 : Objectifs de l'étude

         10.3 : Choix de l'échantillon 

         10.4: Questionnaire

         10.5: Résultas et analyse

         10.6: Conclusion

Conclusion

Liste des tableaux

Liste des figures

Liste des abréviations

Annexe

Bibliographies

Back to Top

Chapitre 1

1-DEFINITION DE LA SALLE DE REVEIL

C'est une salle de soins et de surveillance post-anesthesique immédiate, destinée à accueillir des patients opérés, jusqu'à la stabilisation de leur fonctions vitales (Réf.19)et l’élimination des effets résiduels de l'anesthésie, autorisant ainsi leur transfert dans les unités d'hospitalisation.

Elle devrait être ouverte et fonctionnelle 24h/24h (Réf.26) suivant les structures.

En cas de fonctionnement 24h/24h, une salle de réveil permet d'éviter de transférer, les patients opérés en urgence ou dans la soirée, directement du bloc opératoire aux unités d'hospitalisation, dans des conditions de relative insécurité (Réf.19).

Du fait de sa fonction de surveillance et de dépistage de la survenue des complications non seulement liées à l'anesthésie, mais aussi celles liées à l'intervention chirurgicale, on l'a récemment appelée (en 1994): "Salle De Surveillance Post-Interventionelle".

Back to Top

Chapitre 2

2- ORGANISATION ET GESTION DE LA SSPI

 

2.1 ARCHITECTURE DE LA SSPI

2.1.1 Localisation   

Elle doit se trouver à proximité du bloc opératoire pour limiter la durée de transport du malade et  permettre l'intervention rapide d'un médecin anesthésiste-réanimateur (Réf.26) ainsi que les services techniques tels que: les services de radiologie et de laboratoire.

 

2.1.2 Le poste des soins

Il doit avoir une position centrale face aux patients. Il est souhaitable de l'isoler de la salle de réveil elle-même, dans ce cas un vitrage d'enceinte améliore la surveillance. Il doit comporter un plan de travail, une paillasse, un lavabo, des placards de rangement du matériel de soin, une pharmacie avec un coffre à stupéfiant. (Réf.9)

 

2.1.3 Caractéristiques de la SSPI 

 Une salle de réveil doit permettre :

- de voir le patient en totalité d'où la nécessité d'une organisation panoramique de l'espace.

- une intervention rapide du personnel en toute sécurité

- Une mobilité aisée des brancards et des lits (largeur des portes au moins de 2 mètres).

- La réalisation d'un plan ergonomique : la hauteur de positionnement des planches de support du matériel doit être à la taille du personnel, donc se situer entre 120 et 160 cm ; Celle du plan de travail debout, est généralement de 92 cm, enfin celle de la position assise est de 70 cm (Réf.9).

La salle de surveillance doit être maintenue à une température de 20 à 22 ˚C. Elle doit être calme, propre, et ne contenir que les appareils qui sont strictement nécessaires. Les murs et les plafonds doivent être insonorisés et de couleur sobre (Réf.26).

L'éclairage doit être indirect, central muni d'un rhéostat pour éviter l'éblouissement des patients. L'éclairage sélectif à raison d'un par emplacement est souvent nécessaire pour des gestes précis (Réf.9).

Le matériel doit être non bruyant.

Des cabines d'isolement en verre sont nécessaires pour les patients agités (Réf.26).

La SSPI doit disposer d'au moins 1.5 lit ou emplacement de lit/salle d'opération (Réf.19) sans dépasser 8 à 10 lits/ salle de réveil ; Avec une surface de 10 à 12 m2 par emplacement (Réf.6). Chaque emplacement de lit doit être équipé d'un nombre suffisant de prises électriques, de prises d'oxygène, d'air comprimé, et de vide (Réf.9).

 

Back to Top

2.1.4                    Les types de salle de réveil

1.La salle de réveil pour anesthésie ambulatoire 

La tendance actuelle propose des centres de chirurgie ambulatoire dans des locaux particuliers uniquement réservés à cette activité au sein de l'hôpital. Elle est destinée à la pratique des gestes courts et nombreux qui ne nécessitent pas l'hospitalisation des malades. L'existence d'une salle de repos post-réveil est une autre particularité du centre d'interventions ambulatoires. Cette salle doit jouxter la salle de réveil. Elle est aménagée de fauteuils ; L'entourage du patient y est admis.

Le matériel médical et paramédical est identique à celui d'une salle de réveil habituelle.

Nous devons prévoir d'éventuelles complications médicales ou chirurgicales, et donc la possibilité de transfert d'un patient vers une unité de salle de réveil centrale voire vers une unité de réanimation.

Le matériel nécessaire à ce transport est composé de :

-          Un brancard léger, porte-bouteille d'oxygène et support de perfusion.

-          Un électrocardioscope, défibrillateur fonctionnant sur batterie.

-          Un saturomètre sur batterie.

-          Un respirateur de transport.

-          Un aspirateur de mucosité.

-          Un ballon d'insufflation manuelle.

-          Une bouteille d'oxygène.

La responsabilité d'un centre d'interventions ambulatoires est fréquemment confiée à un médecin anesthésiste réanimateur. Le fonctionnement de la salle de réveil doit durer de 8 à 18 heures voire de 8 à 20 heures. Les horaires d'activité du personnel doivent être de 10 ou de 12 heures par jour.

Les infirmières anesthésistes et les infirmières diplômées, doivent subir des rotations sur tous les secteurs de réveil, afin d’encourager les échanges et d'éviter l'immobilisme. (Réf.24)

2.La salle de réveil centrale 

La plupart des hôpitaux de construction moderne, ont choisi le regroupement des locaux, du plateau technique : c'est-à-dire bloc opératoire commun à toutes les spécialités chirurgicales, jouxtant une grande salle de réveil centrale. Ce schéma positionne la salle de réveil au cœur du plateau technique comme centre des interactions indispensables entre les différents services de chirurgie, d'imagerie, d'endoscopies, de bloc opératoire, d'urgences, voire des services de médecine.

C'est ce genre de salle de réveil centrale, qui sera l'objet de notre étude. (Réf.24)

 

2.2 EQUIPEMENT ET MATERIEL

La salle de réveil doit être dotée d'un équipement spécifique, de manière à assurer les soins post-opératoires courants (Réf.19) : la surveillance de l'opéré, le rétablissement, et le maintien de ses fonctions vitales (Réf.26) ainsi qu'à des actes de réanimation d'urgence.

Ce matériel comprend :

-          Des lits et des brancards permettant un accès facile à la tête du patient.

-          Des couvertures dont une au moins, est chauffante.

-          Des matelas chauffants

-          Un lavabo pour lavage des mains : manuel et automatique.

-          Un électrocardiogramme, un oxymétre de pouls.

-          Un chariot d'urgence surmonté d'un défibrillateur.

-          2 sources de vide : une forte (en cm Hg) avec bocal de recueil; dépressiomètre, tuyau de raccordement, et lot de sondes d'aspiration buccale et trachéale ; La deuxième source d’aspiration est douce, pour l’aspiration digestive, et thoracique : en cm d'eau.

-          Matériel d'oxygénothérapie : source à oxygène, débitlitre, masque et sonde à oxygène.

-          Ventilateurs permettant différents modes de ventilation.

-          Des ballons auto-remplisseurs.

-          Tensiomètre et stéthoscope.

-          Seringues électriques.

-          Cathéters courts.

-          Matériels nécessaire pour l'intubation : sondes d'intubations de diamètres différents, canules de Guedel de tailles multiples.

-          Matériel nécessaire pour la pose d'un cathéter central.

-          Matériels pour la trachéotomie.

-          Matériel nécessaire pour réaliser un drainage pleural.

-          Matériels pour PVC.

-          Un spiromètre, nébulisateur d'eau.

-          Source d'air comprimé avec débitmètre.

-          Source de N2O et débitmètre.

-          Une boîte de petite chirurgie.

-          Appareil à microhématurie.

-          Bronchoscope.

-          Flacons à hémoculture.

-          Tubes de prélèvement (ionogramme, groupe, FNS, coagulation…).

-          Bandelettes pour rechercher la glycémie et la glycosurie.

-          Tubulures, prolongateurs, robinets à 3 voies, compresses et champs stériles troués et non troués, seringues, aiguilles, thermomètres.

-          Sondes nasogastriques et sondes urinaires.

-          Solutés de perfusion et de remplissage : glucosé (5%-10%), sérum physiologique (0.45%-0.9%), sérum mixte (0.45%-0.9%), bicarbonate, des macromolécules (haemacell, heas stérile, plasmion) mannitol 20%, Ringer, lactate ringer….

 

Les drogues qui doivent se trouver dans une armoire vitrée sous clé:

-          Cardiotropes: Isuprel, Adrénaline, Dobutrex, Dopamine, Cordarone, Xylocaïne…

-          Vasopressives: éphédrine, néosynéphrine.

-          Diurétiques : lasix…

-          Antagonistes : Narcan, prostigmine, annexate, sulfate de protamine …

-          Antalgiques : prodafalgan, temgésic, viscéralgine, sapsfon, antiinflamatoires : Profenid, Algikey…

-          Parasympathomimétiques : atropine

-          Corticoïdes : solumédrol, hémisuccinate d'hydrocortisone…)

-          Héparine, modificateur de la résistance capillaire: dicynone

-          Vitamine K, anti-acide gastrique, bicarbonate de sodium, anti-émétiques : primpéran.

-          Antibiotiques.

-          Glucosé 30%

-          Eléctrolytes divers : NaCl, KCl, CaCl2, MgSO4, gluconate de calcium…

-          Insuline

-          Anti-fibrinolytiques : actilyse, streptokinase…

-          Anti-coronariens: pérsentine, lénitral, nitroderm

-          Pneumotropes: théophylline, salbutamol

-          Vasodilatateurs : sermion

-          Narcotiques qui doivent être dans un tiroir sous clé: Morphine, Dolosal, Dormicum, Valium… (Réf.13)

 

Back to Top

2.3 LIAISONS

Du fait de son caractère temporaire de séjour, la SSPI nécessite la présence de liaisons avec les différents services :

-          Le bloc opératoire.

-          L'imagerie et l’endoscopie.

-          Les services de chirurgie et de médecine.

-          Les services de réanimation.

-          Les urgences. (Réf.24)

 

Les liaisons sont de deux types :

2.3.1 Liaisons physiques qui comportent

1.Des liaisons horizontales 

Pour assurer la rotation des lits et des chariots ainsi que leur circulation aisée et le transport des bocaux de drainage, et pour permettre aux accompagnants de se tenir près de la tête du malade; Les couloirs reliant le bloc opératoire à la salle de réveil doivent avoir deux mètres de largeur (Réf.9)

2.Des liaisons verticales 

Les ascenseurs destinés à transporter les patients opérés ou à opérer, de la salle de réveil vers les autres services de l'hôpital, et vis versa. Ces ascenseurs doivent être munis d'un appel sélectif et avoir des dimensions minimales comme suit : profondeur 2.5m, largeur 2m, et hauteurs de 2m à 2.5m, pour faciliter le passage des portes sérums.(Réf.9)

2.3.2 Liaisons fil/air:

La SSPI doit être équipée d’un téléphone avec appel interne et externe et  d’un interphone, avec le bloc opératoire. 

Un appel lumineux et sonore est indispensable, si la salle de réveil est de petite dimension, pour les situations de grande urgence. Une prise informatique pour le traitement de l'activité, l'obtention des résultats d'examens…, est à prévoir si l'hôpital est équipé d'un réseau informatique (Réf.9)

 

2.4 HYGIENNE ET LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

 

2.4.1 Introduction

Pour limiter le risque d'infection et de transmission de germes infectieux, des règles d'hygiène et de sécurité pour le personnel, s'imposent.

 

2.4.2 Définition de l'hygiène

L’hygiène hospitalière est l'ensemble des mesures prises pour éviter de contacter aux malades des infections nosocomiales, et pour assurer au personnel, les mesures de sécurité face au risque infectieux.

 

2.4.3 Rappel sur les infections nosocomiales

1.Définition de l'infection nosocomiale 

Dérivé du grec noso koméone qui veut dire hôpital, l'infection nosocomiale se définit comme une infection contactée à l’hôpital, et qui n'était ni présente ni en incubation, à l'entrée du malade. On propose un délai de 48 heures après l'admission, pour dire qu’une infection est nosocomiale. (Réf.16)

2.Les principales infections nosocomiales sont

Les infections urinaires, les infections des plaies opératoires, les infections respiratoires, les  infections sur cathéters intraveineux centraux ou périphériques, les septicémies (Réf.16).

3.Les agents causaux sont très variés 

Bactéries (E-Coli, Staphylocoque, Aureus, Pseudomonas aeruginosa…), virus, champignons (candidas albicans), parasites.

4.Les transmetteurs de germes 

-L'homme :

                      - malade infecté.

                  -porteur en incubation.

                  -porteur sain: asymptomatique.

                  -convalescent.

- l'environnement :

                  -l'air.

                  -l’eau.

                  -le matériel (Réf.16)

 

Back to Top

5. Les voies de pénétration 

Il y a cinq voies de pénétration des germes :

-          la voie respiratoire : toux, éternuement…

-          la voie cutanéo-muqueuse: mains, ongles, écorchures, baisers, plaies chirurgicales.

-          La voie urinaire…

-          la voie génitale (Maladies Sexuellement Transmissibles)

-          la voie parentérale : ce sont tous les gestes invasifs comme les ponctions, les injections (Réf.16)

 

6. Les Modes de transmission 

La transmission se fait soit par contact direct, soit par contact indirect, soit par voie aérienne.

 

Contact direct 

Il s'agit d'une transmission d'homme à homme par contact physique. Les mains des soignants en sont les principales responsables. (Réf.6)

 

Contact indirect 

Dans ce cas le matériel hospitalier est un intermédiaire entre la source et l'hôte. Les exemples sont multiples : seringue unique utilisée pour plusieurs patients, thermomètre mal désinfecté, la contamination par des gouttelettes de sang des dispositifs médicaux et chirurgicaux (Réf 6).

 

 

Transmission aérienne 

Elle peut se faire de 2 façons :

- Par l'intermédiaire de particules de taille < 5 µm qui restent longtemps en suspension dans l'air et peuvent se propager à distance (infection respiratoire basse : rougeole, varicelle…).

- Par l'intermédiaire de gouttelettes (particules > 5 µm) émises

lors de la toux ou des éternuements (agents infectieux respiratoires viraux, méningocoque, bacille de Koch) (Réf 6).

 

7. Causes des infections nosocomiales

·         La méconnaissance des problèmes infectieux nosocomiaux et le manque de formation du personnel hospitalier en matière d’hygiène et de prévention de ces infections.

·         L'hôpital, où l'on trouve une concentration importante de micro-organismes dans l'environnement, et l'encombrement des services, peut aboutir à un défaut d'isolement des malades infectés.

·         L'augmentation du nombre de patients sensibles à l'infection : nouveau-né, prématuré, personnes âgées, certaines pathologies chroniques, les états nutritionnels perturbés…

·         L'hyperspécialisation des techniques de soins, entraîne une augmentation du nombre de personnes soignants un même malade,avec des déplacements des patients vers des services spécialisés à l'intérieur ou à l'extérieur de l'hôpital, augmentant ainsi la dissémination des germes.  

·         Les insuffisances dans l'organisation :

      On peut citer :

o        Des conceptions architecturales inadaptées.

o        Des désinfections insuffisantes liées à un ménage mal effectué et / ou une mauvaise utilisation des produits nettoyants et désinfectants.

o        Une stérilisation inefficace.

o        Une hygiène des mains défectueuse.

o        Un mauvais isolement des patients infectés ou immunodéprimés.

·         Les actes invasifs : Les multiples agressions de la barrière cutanéo-muqueuse par des techniques invasives (souvent réalisées avec un manque de précautions en asepsie), par exemple : les perfusions, le drainage, les sondes urinaires…

·         L’utilisation anarchique des antibiotiques : apparaissent alors des bactéries appelées multirésistantes (Réf 16).

Back to Top


8. Prévention et lutte contre les Infections nosocomiales 

Depuis plus de 150 ans, la lutte contre l'infection, (tant communautaire que nosocomiale) s'organise progressivement, et fait partie de l'amélioration continue de la qualité des soins. Chaque soignant doit être informé et formé à cette lutte, et doit y participer activement. La base de cette prévention repose sur des précautions standard, et des précautions particulières.

Précautions standards

Ces précautions sont à prendre pour tous les soins, et pour tous les malades :

o        Lavage des mains systématique entre 2 patients et après contact avec du sang, des liquides biologiques ou tissus, et lors de manipulation de matériel souillé de sang ou de liquide biologique.

o        Ports de gants à usage unique non stériles pour tout contact avec des muqueuses, de la peau lésée, des liquides biologiques ou du matériel souillé.

o        Protection vis-à-vis des risques de projection (blouse, lunettes, masque).

o        Protection de la tenue vestimentaire en cas de geste à risque de souillure (surblouse à usage unique et à manches longues).

o        Utilisation exclusive du matériel stérile ou désinfecté ou à usage unique.

o        Hygiène de l'environnement, du linge et des déchets.

o        Prévention des accidents d'exposition au sang, par blessures ou piqûres, avec des objets tranchants contaminés.(Réf 1).

 

 

Précautions particulières 

En complément des précautions standards, d'autres recommandations sont à mettre en place lors d'une suspicion d'un portage ou d'une infection particulière. Ces précautions se rapportent aux modes de transmission des germes et sont appelées : précautions contacts, précautions air, et précautions gouttelettes.

Les mesures à prendre sont essentiellement un isolement géographique ou technique, une limitation des déplacements des patients, le port de vêtements de protection, un renforcement des précautions lors de l'élimination des instruments ou du linge contaminé et des déchets, et un renforcement des précautions standards.

Le tableau présente les recommandations du CLIN, pour chaque type d’isolement :

 

Tableau N0 1:

Recommandation du CLIN pour la surveillance et la prévention des Infections Nosocomiales -1999 :

Précautions

Air

Gouttelettes

Contact

Lavage des mains

Standard

Standard

Antiseptique

Chambre individuelle

+

+ ou regroupement

de patients

(ayant le même germe)

+ ou regroupement de patients

Masque, lunette

+

+

Standard

Gants

Standard

Standard

Dès l'entrée dans la chambre

Sur blouse

Standard

Standard

Dès l'entrée dans la chambre

Matériel et linge

Standard

Standard

Standard

Transport du patient

A limiter

A limiter

A limiter

 

 

L'isolement géographique étant pratiquement impossible en SSPI, seul l'isolement technique pourra être mis en place. Dans tous les cas, l'élément le plus important pour la gestion de ces isolements en SSPI est la mise en place de procédures d'informations à partir des services, notées sur le programme opératoire, dans le dossier patient, et sur le lit du malade. (Réf 6).

 

2.4.4 Gestion de l'environnement 

La transmission des infections se fait non seulement par contact direct avec les patients mais aussi par contact indirect avec les surfaces et le matériel. Le CLIN met en place des contrôles biologiques et réalise des audits afin d'aider les professionnels à maîtriser le risque infectieux. Nous considèrerons les éléments suivants : l'air, l'eau, les surfaces et les mobiliers, les déchets, le linge et la tenue vestimentaire (Réf 6).

1. L'air

En l’absence de normes particulières, le volume d'air de cette salle doit être renouvelé au minimum six fois par heure. Les impératifs de renouvellement de l'air ambiant correspondent aux textes sur la sécurité en présence de gaz anesthésiques : un taux de renouvellement d'air de 15 volumes par heure.

Les bouches de soufflage de l'air doivent être installées de façon à ne pas diffuser d'air frais sur un patient qui a froid (Réf 13).

Les moyens actuels de réchauffement par air pulsé ou couverture chauffante sont certainement très efficaces, mais posent deux problèmes :

o        Les patients sont souvent découverts, et donc perdent une partie de leurs calories si la SSPI est froide.

o        Les traitements par air chaud pulsé provoquent des courants d'air qui remettent en suspension les particules de moins de 2 µm.

Les couvertures à usage unique, souvent utilisées pour plusieurs malades, peuvent participer à une transmission croisée indirecte de germes. Il en est de même des couvertures chauffantes mal entretenues (Réf 6).   

2. Eau 

L'eau du réseau est en principe contrôlée par les services techniques en collaboration avec le CLIN. Elle peut être cependant vectrice de pyocyanique. Sa potabilité doit être contrôlée trois fois par an.

Elle sert au rinçage des dispositifs médicaux, et au lavage des mains.

Le personnel de la SSPI pourra participer à la prévention de la contamination du réseau en réalisant un détratage fréquent des brises-jets et des mousseurs des robinets, en effectuant des purges systématiques des points d'eau peu utilisés, et en contrôlant la température de l'eau au point d'usage  (> 50°C).

L'eau des humidificateurs sera une eau stérile sans désinfection ou stérilisation du dispositif. L'utilisation de dispositifs en système clos à usage unique est préférable, car sous réserve de changer les connexions entre chaque patient, que ces dispositifs ne soient pas mobilisés et qu'une date de mise en service soit inscrite, ils pourront être utilisés durant 8 à 15 jours au maximum (Réf 6).

3. Surfaces et mobilier

La SSPI doit bénéficier d'un bionettoyage quotidien. Le bionettoyage correspond à une désinfection continue en présence humaine, à la différence de la désinfection terminale réservée aux maladies à déclaration obligatoire. Il s'agit généralement d'un dépoussiérage humide sans rinçage ni séchage, avec un produit désinfectant adéquat. (Ref.6)

         4. Matériel

         Le matériel peut présenter un agent de transmission de germes, par contact indirect tant pour le patient que pour le personnel. 

On distingue 3 catégories de matériels :

·        Le matériel non critique : en contact avec la peau saine (oxymètre de pouls, tensiomètre, stéthoscope…).

·        Le matériel semi-critique: en contact avec les muqueuses sans effraction de celles-ci, ou avec une peau lésée.

·        Le matériel critique : pénétrant une cavité stérile ou dans le système vasculaire.

Le risque de transmission de germes, n'intéresse que le matériel semi critique et critique du fait du contact qu'il pourrait avoir avec :

·        Le SNC, l'œil, la dure-mère, le LCR...

·        Les formations lymphoïdes et les formations équivalentes du carrefour aérodigestif. 

 

Le tableau donne les principales étapes de traitement du matériel en fonction de sa criticité. 

        Tableau N02 : Entretien des dispositifs médicaux réutilisables

Matériel souillé

Non critique

Semi critique

Critique

Procédures

P1

P2

P3

Etape 1

Décontamination

Décontamination

Décontamination

Etape 2

- Nettoyage

- Rinçage

- Séchage (manuel ou automatique)

- Nettoyage

- Rinçage

- Séchage (manuel ou automatique)

- Nettoyage

- Rinçage

- Séchage (manuel ou automatique)

Etape 3

 

Désinfection par immersion

Stérilisation (autoclave)

Résultats

Matériel propre

Matériel désinfecté

Matériel stérile

                                                                                                  (Réf 6)

 

 

5. Déchets 

Deux types de déchets proviennent des SSPI:

·        Les déchets qui présentent un risque infectieux : par le fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leur toxines qui peuvent causer la maladie chez l'homme. Exemple :

o        Matériel piquant ou tranchant qui a été en contact avec un produit biologique.

o        Produits sanguins à usage thérapeutique, incomplètement utilisés ou arrivés à péremption.

o        Déchets anatomiques humains correspondant à des fragments humains.

·        Les déchets assimilables aux ordures ménagères: Il s'agit des  emballages des dispositifs médicaux ou des médicaments en dehors de ceux présentant un risque de blessure (ampoules de verres…).

Ce qui nécessite un tri des déchets dont la qualité doit être évaluée, tant pour des  raisons économiques que pour des raisons sécuritaires.

Chaque soignant doit être sensibilisé au tri des déchets, en particulier en ce qui concerne les objets coupant et tranchants qui sont à l'origine de blessures du personnel (en charge de leur collecte et de leur élimination).

L'élimination des déchets doit se faire près de l'acte. Les sacs à déchets doivent être transportés hermétiquement fermés, vers les locaux de stockage appropriés (Réf 6).

 

Back to Top

6. Linge et tenue vestimentaire 

Tenue du personnel 

Le personnel de la SSPI doit porter une tenue spécifique, à type de pyjama à manches courtes. Cette tenue sera rapidement contaminée lors de certains gestes effectués : aspiration, extubation. Il conviendra de l'ôter lors de la sortie et d'en prendre une tenue propre à l'entrée en SSPI.

Il sera recommandé de porter un tablier de protection à usage unique lors des manœuvres particulièrement contaminantes.

Un masque chirurgical devra être porté et sera changé durant la journée, s'il est manipulé ou utilisé plus que trois heures.

Il n'y a pas de précautions particulières établies concernant le port d'une calotte sur la chevelure (les cheveux doivent être courts ou attachés).

De même, le port de surchaussures pour les visiteurs, comme les parents des enfants anesthésiés, permet de limiter la salissure du sol.

Le personnel doit porter des sabots réservés à la SSPI, nettoyés quotidiennement.

Les bijoux et les montres sont des objets rapidement contaminés : il convient de ne pas les porter.

Enfin, le lavage simple des mains doit être effectués après passage dans les vestiaires, avant d'entrer dans la SSPI (Réf 6).

          Linge des patients

Il est necessaire dede mettre le linge contaminé dans des sacs étanches et clos et de livrer le linge propre et la livraison du linge propre sous film plastique. Il faut faire un tri du linge qui prend en considération  la contamination du linge par les bactéries multi résistantes, le type du linge : linge plat (drap, alèze…), linge en forme (blouse, pyjamas…), linge petit plat (serviette, couches…) et sur les demandes de la blanchisserie.

Il est important d'éviter de secouer le linge des patients ou de leur lit, afin de ne pas remettre en suspension des particules de petit diamètre.

Si les lits des patients entrent en SSPI, ils seront refaits hors de cette salle (Réf 6).

 

2.5 ENTRETIEN DE LA SALLE DE REVEIL

                 2.5.1 Maintenance des appareils 

C'est l'ensemble des activités destinées à maintenir ou à rétablir un dispositif médical dans un état ou dans des conditions données de sûreté de fonctionnement, pour accomplir sa mission.

L'organisation de la maintenance est généralement assurée par les ingénieurs biomédicaux de l'hôpital ou par une société de maintenance sous contrat (Réf 30).

On distingue plusieurs types de maintenance :

·        La maintenance préventive : maintenance effectuée dans l'intention de réduire la probabilité de défaillance d'un matériel ou d'un dispositif médical.

·        La maintenance corrective : maintenance effectuée après une panne survenue sur le matériel.

·        La maintenance utilisateur : elle correspond à toutes les opérations d'entretien et de maintenance préconisées par le constructeur et décrites dans le manuel d'utilisation.

·        La maintenance technicien : elle concerne toutes les autres opérations de maintenance réalisées par le personnel technique uniquement (Réf 6).

 

                 2.5.2 Organisation de la maintenance 

Pour chaque type de matériel, il faut déterminer :

·        La nature et la périodicité des opérations de maintenance.

·        La qualité et la formation des personnes chargées de la maintenance.

·        Les conditions de commande et de réalisation des interventions en cas de panne.

·        Les conditions d'enregistrement et d'archivage des principales caractéristiques des opérations de maintenance ou intervention de dépannage.

            2.5.3 Cycle de vie d'un dispositif médical: (DM)

 

 

 

 

Text Box: Réception du DM
 
 

Text Box: Panne dysfonctionnement inopiné
 
Text Box: Vérification du DM avant utilisation
 

 

Text Box: Planification des opérations de maintenance préventive 
 

  

 

Text Box: Mise au début
 
Text Box: Retrait pour transfert éventuel d'un Dm dans un autre service
 
Text Box: Début

 

Text Box: Mise en service du Dm et formation des utilisateurs
 

 

 

 

 

 

Text Box: Maintenance corrective
 

 

Text Box: Demande de réparation
 

 

 

 

Text Box: Achat effectif
 
Text Box: Essais d'un DM avant achat  
 

 

Text Box: Décision d'achat d'un DM
 

 

      

  

                                                                                                          Figure N0 1 :

Cycle de vie d'un DM (Réf.6)

 

Back to Top

 

                2.5.4 Contrôle qualité 

Le contrôle du fonctionnement d’une machine ou d’un moniteur, inclut toutes les check-lists effectuées par le personnel infirmier, ou par les techniciens de maintenance.

L'exécution de la check-list n'empêche pas la survenue des pannes surtout d'origine électronique. Elles sont diagnostiquées le plus souvent par une alarme technique ou physiologique. Les alarmes techniques sont vérifiées pendant les autocontrôles et lors des opérations de maintenance préventive. Les alarmes physiologiques sont activées dans la configuration de base et il faut prendre garde de ne pas les désactiver de façon intempestive.

Il est utile d'afficher sur chaque appareil la date de la prochaine maintenance pour que le personnel puisse alerter les techniciens à temps, pour effectuer les opérations nécessaires. Il n'est pas exceptionnel de constater des anomalies de fonctionnement après opération de maintenance. Les causes en sont variées : erreur humaine du technicien, usure prématurée de certaine pièces du fait d'une utilisation intensive non prévue par l'industriel (Réf 30). 

 

             2.5.5 Formation

La formation à l'utilisation des machines est obligatoire. S'il est assez facile d'organiser une formation lors de l'achat d'une nouvelle machine, il est beaucoup plus difficile d'assurer la formation des nouveaux embouchés. L'organisation périodique de sessions de formation répond à ce besoin mais rarement pratiquée. Les séances de formation, inclues dans le contrat de maintenance, sont généralement peu coûteuses, et rendent de grands services. La tendance actuelle donne une place majeure à la formation post-universitaire  et à la formation continue dans ce domaine. (Réf 30)

 

2.6 RESSOURCES HUMAINES

Le personnel idéal de la SSPI devrait être constitué d'un médecin anesthésiste réanimateur référant et coordinateur, d'un(e) infirmier(ière) diplômé(e), à temps plein, en soins généraux et une aide soignante pour trois lits de salle de réveil. Encadrées éventuellement par un infirmier(ière) chef. Il est souhaitable que le personnel comprenne un infirmier formé en anesthésiologie.

En en tout état de cause, le personnel effectivement présent en salle de réveil ne doit jamais être inférieur à deux

 

2.6.1 Médecin réanimateur anesthésiste

         Il est responsable de la salle de réveil. Il dirige la surveillance, prescrit le traitement en particulier l'analgésie post-opératoire, assure la liaison avec les chirurgiens et décide du moment de sortie des patients. Il a sous sa direction, un personnel infirmier qualifié (Réf 6). Son accord est nécessaire dans la prescription médicamenteuse faite par d'autres médecins pendant le séjour du patient en SSPI (Réf 17).

Il n'y a généralement pas de médecins plein temps encadrant le personnel infirmier, sauf dans les grands services (> 15 lits) (Réf 19).

 

2.6.2 Infirmière anesthésiste

       L'infirmier(e) anesthésiste (IA) est un infirmier spécialisé, qui assiste le médecin anesthésiste durant la période périopératoire, et s’occupe de l’entretien du matériel d’anesthésie : respirateurs, moniteurs, médicaments...  

Il peut appliquer certaines techniques d'anesthésie générale, locorégionale et de réanimation per-opératoire , sous la supervision du médecin anesthésiste responsable.

 Il peut assurer aussi la surveillance post- interventionnelle en salle de réveil.(Réf.17)

 

       2.6.3 Infirmier Chef 

        L'infirmier chef s'occupe de l'exercice de la supervision et de la coordination des activités quotidiennes de la SSPI avec compétence, et esprit d'ouverture, d'accueil et de justice.

Elle est la référence des SI dans l'unité.

Elle organise et contrôle les soins, elle veille au maintien d'un niveau de qualité, et amène les infirmiers à travailler par objectifs.

Elle assure la gestion des ressources humaines et matérielles. Elle encadre et participe à la formation des stagiaires et du personnel.

Elle établit par délégation, des relations de travail avec les chefs de service, les membres de l'équipe médicale et paramédicale.

 

 2.6.4 Infirmier diplômé 

          L'infirmier doit être bien formé pour assurer une surveillance adéquate du patient opéré.

Il doit prendre les signes vitaux et évaluer l'état du patient toutes les cinq à dix min. Il commence par vérifier si les voies respiratoires sont dégagées, et si la fonction respiratoire est intacte, puis il passe dans l'ordre à l'évaluation de la fonction cardiovasculaire, de l'état de la région de l'incision et de la fonction du système nerveux centrale.

Son principal objectif est d'assurer la ventilation pulmonaire et une oxygénation adéquate afin de prévenir l'hypoxémie et l'hypercapnie qui ont généralement pour cause une hypoventilation due à une obstruction des voies respiratoires.

Il intervient aussi dans l'évaluation de la douleur ainsi que dans la mise en œuvre des moyens analgésiques, en collaboration avec le médecin réanimateur-anesthésiste (Réf 26).

Ce rôle sera détaillé dans le chapitre 9.

 

          2.6.5 Aide soignante

-          Participe à l'appréciation des principaux paramètres.

-          Participe à l'installation dans une position en rapport avec la pathologie.

-          Se renseigne sur l'heure probable du retour en SSPI.

-          S'informe des  consignes post-opératoires si celles-ci sont déjà connues auprès de l'infirmier(e)

-          Vérifie la préparation de la chambre

-          Se rend disponible dès l'annonce du retour du patient, pour l'accueillir avec l'infirmier(e) (Réf.3)


 

2.7  GESTION DE LA STRUCTURE ET RENTABILISATION

 

          La SSPI est une structure légale (indispensable et obligatoire de part la loi et les normes d'accréditation); mais cependant peu rentable, face à ses coûts de fonctionnement et d'immobilisation de personnels.

Une étude relative à l'évaluation du coût théorique d'un passage en SSPI montre que plus le nombre de passage augmente, plus la structure est rentable.

Cela est dû à l'amortissement du matériel et à la rentabilité du personnel.

 Les objectifs développés doivent donc tendre,  à une utilisation maximale des moyens mis à notre disposition.

C'est pour cela qu'un certain nombre d'établissement ont opté pour une polyvalence d'activités surveillées en salle de réveil, mais toutes se rapportant à l'anesthésie-rénimation:

-          Prise en charge de la douleur aigue et chronique.

-          Actes à buts thérapeutiques (sismothérapie; cardioversion)

-          Actes diagnostics = endoscopies…

-          Sédations pour des actes de radio diagnostics.

Ces actes permettent l'occupation de la salle de réveil durant les plages horaires vides de la salle de réveil. (Réf.5) 

Back to Top

Chapitre 3

 

3- RAPPEL SUR LES DIFFERENTS TYPES D'ANESTHÉSIE

3.1 INTRODUCTION

Avant d'aborder la surveillance en salle de réveil, il serait intéressant de faire un petit rappel sur les différents types d'anesthésie, et leurs produits respectifs.

Ces produits anesthésiques étant directement impliqués dans les complications post interventionnelles, bien sûr avec les types de chirurgie et les facteurs de risque du malade.

Ce chapitre s'attardera sur les modalités anesthésiques, et nous laisserons les différents types de chirurgie et de pathologies, au chapitre traitant les complications et les modalités de surveillance respectives (chapitre 6).

 

3.2 QU'EST-CE QUE L'ANESTHESIE?

L'anesthésie est un ensemble de techniques qui consistent à supprimer les sensations en déprimant le système nerveux central de manière réversible tout en préservant les grandes fonctions vitales (Réf 13).

 

3.3 BUT

Le but de l'anesthésie étant de provoquer l'inconscience de l'opéré afin qu'il ne garde aucun souvenir des stimuli nociceptifs mais aussi de supprimer les réactions neurovégétatives de la douleur et d'assurer une relaxation musculaire (Réf 6).

 

3.4 TYPES D'ANESTHESIE

3.4.1 Anesthésie générale

C'est un état produit par l'injection de médicaments par voie intra-veineuse ou/ et l'inhalation de vapeur anesthésique (Réf 17).

Elle est constituée de 4 composantes :

·           La perte de conscience.

·           L'analgésie.

·           Le relâchement musculaire.

·           La protection neurovégétative.

 

Back to Top

3.4.1.1 Les anesthésiques intraveineux 

Il existe 2 grandes catégories d'anesthésiques intraveineux :

·              Les barbituriques : thiopenthal

·              Les non barbituriques :étomidate,propofol, kétamine,γOH

1. Les barbituriques 

Les barbituriques sont utilisés comme agents d'induction pour l'anesthésie générale (Réf.6) du fait de leur effet dépresseur neurologique. Ils n'entraînent pas une sédation de la douleur et sont rapidement détruits dans le foie et éliminés par les urines (Réf 8).

Ils sont aussi utilisés dans le traitement de l'hypertension intra-crânienne, et comme anti-convulsivants.

Le thiopental ou penthiobarbital : (Nesdonal ®, Pentothal ®) est un barbiturique soufré très liposoluble qui entraîne une narcose profonde rapide et de courte durée. Il induit une chutte de la pression artérielle par effet vasodilatateur, et une altération de la contractilité myocardique. Il peut  provoquer une augmentation de la salivation et des sécrétions, un laryngospasme, une broncho-constriction, un rush cutané, ainsi que des nausées au réveil (Réf 6).

 

2. Non barbituriques 

L’Etomidate (Hypnomidate ®)

C'est un hypnotique de brève durée d'action. La tolérance vasculaire est excellente, la dépression respiratoire et minime. Il n'entraîne pas une histamino-libération mais il existe une inhibition des glandes corticosurrénales (Réf 16). Il induit une narcose sans effet analgésique. Des myoclonies sont fréquentes au réveil, elles peuvent être limitées par l'emploie de benzodiazépines. Des nausées peuvent aussi apparaître au réveil (Réf 28).

Le Propofol (Diprivan®):

C'est un hypnotique puissant utilisé pour l'induction, il procure une perte de conscience rapide et de courte durée.

Le réveil est de bonne qualité.

Il existe une dépression respiratoire mais la réflectivité laryngée est diminuée (l'intubation est possible).

La chute marquée de la pression artérielle est en relation avec ses effets vasodilatateurs puissants. Il est peu histamino-liberateur et a des effets broncho-dilatateurs ce qui justifie son utilisation chez l'allergique et l'asthmatique. Il est contre-indiqué chez les épileptiques non traités

(Réf 13).

La Kétamine:

Elle induit une perte de conscience dissociative.

Le réveil n'est pas de bonne qualité marqué par des hallucinations, une amnésie, ainsi qu'une perturbation de l'EEG. Il provoque une apnée de courte durée. Les réflexes pharyngés et laryngés ne sont pas inhibés.

Elle est contre-indiquée chez les hypertendus, les insuffisants coronariens , les hyperthyroïdiens et les épileptiques. (Réf 13).

Elle possède un effet analgésique.

∂ - OH:

Il n'entraîne ni analgésie, ni relâchement musculaire.

Il provoque une sédation comparable au sommeil physiologique.

 Il provoque une élévation de la tension artérielle, une bradycardie, une bradypnée, et au réveil des nausées, des vomissements ainsi qu'une agitation peuvent survenir (Réf 13).

 

3. Les morphiniques 

L'utilisation des morphiniques en anesthésie permet de bloquer les stimulations nociceptives douloureuses liées à la chirurgie. (Réf 6).

Ils sont capables d'inhiber les réactions végétatives à la douleur et d'assurer une stabilité hémodynamique remarquable.

Ils entraînent une dépression des centres respiratoires pouvant aller jusqu'à l'apnée.

Classification des morphiniques :

Ils sont divisés en 3 groupes :

·        Les agonistes : Actuellement utilisés en anesthésie et sont classés en fonction de leur puissance, leur durée d'action, et de leur sécurité pour la période post-opératoire.

·        Les agonistes antagonistes: morphiniques ayant une plus grande affinité pour les récepteurs, que la morphine. Leur action antagoniste dépend d'une éventuelle utilisation préalable de morphiniques (Réf 6).

·        Les antagonistes: agissent par effet de compétition au niveau des récepteurs. Ils antagonisent la dépression respiratoire et l’effet analgésique des morphiniques.

On cite le Narcan ® (Naloxone) qui est employé pour antagoniser les effets néfastes de la morphine (comme la somnolence accrue et la dépression respiratoire) (Réf 10).

Les agonistes les plus répandues sont :

Fentanyl:

Le plus utilisé en anesthésie pour sa puissance analgésique (100 fois celle de la morphine) (Réf 6). Sa durée d'action relativement courte s'explique par la rediffusion rapide vers les muscles et les graisses (Réf 23).

Il induit une bonne stabilité hémodynamique. Il a un risque de provoquer une dépression respiratoire tardive, une bradycardie, une hypotension et des nausées et vomissements (Réf 28).

Sufentaryl: (Sufenta ®)

Il procure une analgésie très profonde. Il est 8 à 10 fois plus puissant que le Fentanyl. Il est très liposoluble. Il est caractérisé par sa bonne tolérance hémodynamique, son faible effet histamino-libération ainsi que par un réveil rapide. Il provoque une dépression respiratoire avec apnée passagère et une rigidité thoracique à forte dose (Réf 28).

Alfentanyl:

Il est 8 fois moins puissant que le Fentanyl, sa demi-vie est courte. Il est utilisé pour les actes de courte durée. L'administration continue entraîne une bonne stabilité hémodynamique per-opératoire. La perfusion doit être arrêtée, 15 minutes avant la fin de l'anesthésie. Il peut être utilisé en anesthésie ambulatoire et en ventilation spontanée (Réf 13).

 Remifentanyl: (Ultiva ®)

C'est un nouvel opioïde d'action courte et rapide. C'est un morphinique intéressant chez les insuffisants respiratoires et hépatiques. Sa puissance est comparable au Fentanyl (Réf 6).

4. Les curares

Les curares ou myorelaxants provoquent l'hypotonie ou la paralysie musculaire par blocage de la transmission neuro-musculaire (Réf 10). Ils sont utilisés dans la chirurgie abdominale, orthopédique et facilitent l'intubation et améliorent la ventilation artificielle pendant l'intervention chirurgicale.

On a 2 types de curares :

·        Les curares dépolarisants (leptocurares) qui provoquent une dépolarisation prolongée de la plaque neuro-musculaire comme l'acétylcholine.

·        Les curares non dépolarisants (pachycurares) ou anti-dépolarisant agissent en saturant les récepteurs de la plaque neuro-musculaire, prenant la place de l’acétylcholine libérée ; Sa libération ne peut plus provoquer de contraction (Réf 8). Ex. : pavulon, norcuron, esmeron, tracrium...

Les effets secondaires :

Pour les curares dépolarisants :

·             Hypersécrétion salivaire et trachéo-bronchique.

·             Myalgie post-opératoire (Réf 10).

·             Curarisation prolongée par déficit en cholinestérase.

Pour les curares non dépolarisants :

·             Histamino-libération

·             Certains effets hémodynamiques :Tachycardie, hypertension...

 

La stimulation de certains nerfs périphériques (cubital, facial, tibial) permet de déterminer la profondeur de la curarisation (Réf 6).

La curarisation résiduelle au réveil de l'anesthésie, est à l'origine de certaines complications respiratoires retrouvées en salle de réveil : Ex : le laryngospasme et les détresses respiratoires.

 

Antagonisation des curares :

Il consiste à injecter la néostigmine, associée à l'atropine (pour contrebalancer les effets parasympathomimétiques de la néostigmine). La décurarisation se manifeste après quelques minutes et persiste pendant trente minutes.

Il faut donc bien surveiller un malade décurarisé, en observant attentivement les possibles signes d'une curarisation secondaire (à type de difficulté a la toux, et laryngospasme sur sécrétions laryngées) car la durée d'action des curares peut être plus grande que celle de l'antagoniste.

N.B: Pas d'antagoniste vraiment efficace à l'action des curares dépolarisants. On préconise parfois la transfusion sanguine qui apportera l’enzyme déficiant.(Réf.10)

 

5. Benzodiazépines

Ils représentent la principale famille des tranquillisants courants. Ils provoquent un effet déshinibiteur à dose faible et narcohypnotique à dose plus élevée ainsi qu'un relâchement musculaire à un certain degré.

Ils sont éliminés lentement, et peuvent avoir des effets cumulatifs.

 Leur utilisation comme moyen de prémédication est courante, vue leur effet d’anxiolyse.(Réf.10)

 

3.4.1.2 Les halogénés 

Ce sont des agents d'anesthésie par inhalation.

On dispose aujourd'hui de 5 halogénés sur le marché:

1.      Halotane.

2.      Enflurane.

3.      Isoflurane.

4.      Desflurane.

5.      Sevoflurane.

Les halogénés dépriment le système nerveux central et provoquent une perte de conscience.

 

Effets neurologiques :

Ils entraînent une perte de conscience et un effet analgésique dose dépendante, une diminution de la consommation en O2 du cerveau, et des myoclonies (Réf 6).

Effets cardiaques :

Ils sont  dépresseurs cardiaques, avec diminution de la pression artérielle, et effet vasodilatateur périphérique. (Réf.10)

Effets respiratoires :

Ils dépriment toutes les fonctions ventilatoires surtout aux stades chirurgicaux.

Autres effets :

·        Diminution du tonus utérin.

·        Diminution du tonus musculaire.

·        Diminution De la pression intra oculaire

·        Nausées et vomissements et frissons au réveil. (Réf 10).

Ils provoquent une toxicité hépatique car ils sont métabolisés dans le foie.

 

3.4.2 Anesthésie locorégionale

Elle permet par différentes techniques, d'anesthésier la partie du corps sur laquelle se déroulera l'opération. Son principe est de bloquer les nerfs de cette région en injectant à leur proximité un produit anesthésique local.

Une anesthésie générale peut être associée ou devenir nécessaire  en cas d'insuffisance de l'anesthésie locorégionale.

 

Back to Top

3.4.2.1. Méthodes d'anesthésie locorégionale 

L'anesthésie locorégionale se pratique à différents niveaux du système nerveux. On distingue les blocs périphériques et les blocs centraux.

1.      Bloc périphérique 

On distingue :

·                   L'anesthésie par infiltration : elle consiste en l'injection sous-cutanée d'un produit anethésique local.

·                    L'anesthésie endoveineuse: utilisée pour l'anesthésie des membres, (surtout supérieurs) en injectant dans une veine après exsanguination sous double garrot, de la xylocaïne non-adrénalisée.

·                    Bloc nerveux ou tronculaires: consiste en l'injection d'un produit anethésique local, à proximité d'un nerf, ou d’un tronc nerveux. Il est recommandé d'utiliser un neurostimulateur afin de se situer le plus proche possible du nerf, sans le léser. Le délai d'action est rapide, et dépend du produit utilisé.

·                   Bloc plexique: injection d'un anethésique local à la proximité d'un plexus nerveux (plusieurs racines en même temps sont bloquées). Le délai d'action est lent (Réf 6).

 

2.  Bloc centraux :

Les 2 méthodes les plus utilisées sont :

·                   La rachi anesthésie.

·                   La péridurale.

 

La Péridurale :

Consiste à injecter un anesthésique local   dans l’espace épidural. Cet espace est très fin du fait de l'accolement de la dure-mère avec les structures osseuses.

Elle est indiquée pour les chirurgies sus ou sous ombilicales et pour   l'analgésie au cours du travail obstétrical (Réf 6).

 

  La Rachi anesthésie :

Consiste à injecter une solution d'anesthésie locale dans l'espace sous arachnoïdien au contact des nerfs de la moelle épinière. Le reflux de liquide céphalo-rachidien permet de localiser l'espace.

Elle est indiquée en cas d'intervention sous ombilicale, d'asthme, d'hyperthermie maligne, de myopathie, et d'insuffisance rénale ou hépatique (Réf 6), pour toute contre-indication à l'anesthésie générale ou une préférence personnelle du malade.

 

Figure N0 2: rachi anesthésie

 

3. Autres types d’anesthésies locorégionales :

1.      Anesthésie caudale : c'est une anesthésie péridurale basse, au niveau sacrée, surtout utilisée en pédiatrie.

2.      Péri-anesthésie combinée ou péri-rachi anesthésie séquentielle (schéma): C'est la combinaison de deux techniques d'anesthésie, une rachidienne suivie par la mise en place d'un cathéter dans l'espace péridurale, pour assurer l'analgésie post-opératoire (Réf.24).  

 

3.4.2.2 Contre-indications des anesthésies locorégionales

On distingue des contre-indications absolues et d'autres relatives.

Contre-indications absolues :

·      Refus du patient.

·      Septicémie. (infection au lieu d'injection)

·      Hypertension intracrânienne.

·      Allergie aux produits d’anesthésies locales.

·      Troubles d'hémostase

Contre-indications relatives :

·      Hypovolémie.

·      Trouble hémodynamique.

·      Affection neurologique évolutive.

·      Traitement anticoagulant en cours.

·      Lombalgie chronique. (Réf. 24)

 

3.4.3 Les anesthétiques locaux

Ils sont regroupés en 2 catégories en fonction de leurs structures chimiques et de leur durée d'action

1.      Groupe des amino-esters.

2.      Groupe des amino-amides

 

3.4.3.1 Groupe des amides

Lidocaïne: (Xylocaïne ®)

C'est un anti-arythmique et un anesthésique local. Son délai d'action est rapide et sa durée d'action (1h – 1h 30) en moyenne. Elle est utilisée en infiltration, en péridurale, en bloc tronculaire et plexique et en anesthésie endo-veineuse (Réf 4).

Marcaïne:(Bupivacaiïne ®)

Elle est 4 fois plus puissante que la lidocaïne et agit pendant 2h 30 – 4h de temps. Elle a un long délai d'action et présente une forte toxicité cardiaque et neurologique. Elle est utilisée en rachi anesthésie, en analgésie post-opératoire, en péridurale, en intra articulaire et en bloc tronculaire et pléxique Mais jamais en intra-veineuse.( à cause de sa toxicité) (Réf 4)

 

3.4.3.2 Groupes des esters

Procaïne 

Elle a une courte durée d'action, une faible puissance et présente une faible toxicité. Elle est utilisée en rachi anesthésie.

         Tetracaïne

Elle a une longue durée d'action (2 à 3h) et une toxicité importante. Elle est utilisée en rachi anesthésie.

Contre-indications des anesthésiques locaux:

·      Hypersensibilité aux produits d’anesthésies locales

·      Porphyrie (sauf Tetracaïne)

·      Epilépsie non contrôlée.

·      Injection intra-veineuse (sauf la lidocaïne)

·      Trouble de conduction auriculo-ventriculaire (Réf 8)

Back to Top

Chapitre 4

4- PHASE DE REVEIL

4.1 INTRODUCTION 

La phase de réveil débute à la fin de l’intervention chirurgicale et se termine quand le patient a récupéré une conscience normale et une autonomie complète de ses grandes fonctions. La récupération des fonctions vitales est plus ou moins rapide, et variable d’un patient à un autre; Ce dernier ne reviendra dans son service d’origine qu’une fois son autonomie neurologique, respiratoire et cardiovasculaire, complètement retrouvées.

 

4.2 CARACTERISTIQUE DU REVEIL NORMAL

La période du réveil est marquée par un certain nombre d’évènements physiologiques, qui doivent être surveillés très attentivement, de façon à déceler rapidement toute complication.

Dans cette phase on retrouve

§      L’effet résiduel des drogues anesthésiques, qui sont éliminées progressivement de l’organisme.

§      La récupération progressive de l’état de conscience, de la vigilance et des réflexes.

§      La récupération d’une ventilation efficace en fréquence et en amplitude.

§      La récupération de la normothermie, (du fait des déperditions thermiques per­-opératoires), qui se manifeste par des frissons, grands consommateurs d’O2. (Réf 24).

 

4.2.1. Au niveau neurologique 

Le patient passe du sommeil à l’état d’éveil, avec récupération totale de ses fonctions psychiques et motrices.

La réponse à l’excitation douloureuse apparaît en premier, suivie de la réponse motrice puis verbale à l’appel.

L’apparition de la douleur, lorsque l’effet des morphiniques disparaît, se traduit par des gémissements et une agitation, parfois accompagnés d’une hyperventilation superficielle.

Progressivement les réflexes réapparaissent (réflexes cornéens, ciliaires et pharyngo-laryngés).

Ensuite, le malade reprend une activité spontanée, avec des réactions d’abord désordonnées puis adaptées à la demande.

La récupération de la thermorégulation entraîne un frisson, manifestation d’un déséquilibre entre les stimulations inhibitrices centrales.

Ce frisson s’accompagne d’une hypertonie musculaire et d’une augmentation des réflexes ostéotendineux.

Le métabolisme lors du réveil est deux à trois fois supérieur au métabolisme basal, avec une augmentation parallèle de la consommation d’oxygène qui peut être néfaste pour certains patients comme les insuffisants coronariens.

Le réveil neurologique complet n’est obtenu que plus tardivement. C’est ce que met en évidence une série de tests qu’on utilise, par exemple, pour comparer un produit anesthésique à un autre : épreuve de lecture pour étudier l’attention et la compréhension, aptitude au dessin ou à relier des points pour rechercher une ataxie résiduelle, étude du temps de réaction aux stimulations lumineuses. Cette série de tests montre que la récupération demande 12 à 24 heures, délai nécessaire avant de pouvoir effectuer des tâches compliquées ou avant de conduire une automobile (Réf 24).

 

4.2.2 Au niveau ventilatoire

On observe habituellement une hypoventilation avec une tachypnée et une diminution de l'amplitude thoracique, témoin d’une élimination incomplète des curares, ou une bradypnée avec inspiration profonde traduisant une élimination incomplète des morphiniques.

Cette hypoventilation peut s’accompagner d’un encombrement trachéobronchique (Réf 24).

 

Back to Top

4.2.3 Au niveau cardiovasculaire

Il existe le plus souvent une vasoconstriction avec pâleur et légère cyanose des extrémités, associée à une tachycardie et une hypertension artérielle plus ou moins importante (Réf 24).

Les acteurs des modifications hémodynamiques du réveil sont :le débit cardiaque , le volume d’éjection systolique (lui même fonction du retour

veineux ou pré charge, et de la contractilité myocardique), et la pression

artérielle qui est le résultat du débit cardiaque, et des résistances

périphériques.

Au cours de la période du réveil, il y a intéraction de plusieurs facteurs pour

déterminer le profil hémodynamique du patient :

-         Les répercussions cardio-vasculaires des produits anesthésiques.

-         les contraintes de la chirurgie, et de la douleur post opératoire.

-         l'état cardio- vasculaire pré- opératoire du patient.(Réf.24)

 

4.2.4 Autres évènements

Une hypothermie est fréquente et s’accompagne de frissons et de vasoconstriction.

La fréquence des nausées et des vomissements dépend du terrain et des drogues utilisées pour la prémédication et pour l'anesthésie.

Une oligurie est fréquemment observée (Réf 24).

 

4.3 SIGNES DE REVEIL

L’apparition des signes du réveil dépend de nombreux facteurs :

-     Les drogues utilisées pour l’anesthésie.

          -     La durée de l’anesthésie.

-     L’état général du patient.

Qu'elle que soient les conditions, le réveil reste directement lié à l’élimination des drogues anesthésiques. (Réf 24)

4.3.1 Elimination des hypnotiques

Après une anesthésie générale potentialisée, on observe successivement, une récupération des réflexes, suivie de la nociception, puis  de l’état de conscience. (Réf 24)

4.3.2 Elimination des curares

La décurarisation peut être appréciée par:

·                  L’aptitude à soulever la tête et à la maintenir décollée du plan du lit pendant plus de cinq secondes (Head-lift test).

·                  La stimulation transcutanée d’un nerf moteur (cubital) qui permet de mesurer quantitativement le niveau de la décurarisation (train de quatre).

·                  La capacité du patient à tousser et à déglutir. (Réf 24)

4.3.3 Elimination des morphiniques

Le premier signe est la diminution de leur action analgésique avec l’apparition de la douleur.

La normalisation de la ventilation en fréquence, volume et amplitude thoracique accompagne l’apparition de la douleur.

On observe une régression du myosis (caractéristique des morphiniques) (Réf 24)

Back to Top

Chapitre 5

5-TRANSFERT ET ACCUEIL DU PATIENT EN SSPI

5.1 TRANSFERT DU PATIENT

       Le patient doit être accompagné pendant son transfert par le médecin qui a pratiqué l'anesthésie ou par une infirmière spécialisée en anesthésie.

Au cours du transport, une surveillance constante et des soins appropriés doivent être assurés.

Un dispositif d'oxygénothérapie mobile, une oxymétrie de pouls, et un moniteur ECG doivent être disponibles surtout si l'état du patient ou le type de chirurgie, ou la longueur du transport l'imposent . (Réf 17)

 

5.2 ACCUEIL DU PATIENT  

   Dés son arrivée en salle de réveil, le patient est pris en charge par le personnel de SSPI.

Une transmission verbale et écrite est effectuée entre le personnel accompagnant, et l'infirmière diplômée d'accueil qui installe le patient.

Cette transmission doit mentionner les éléments suivants :

Identité du patient, âge, antécédents, traitement habituel, caractéristiques particulières : surdité, barrière linguistique…

Type d'anesthésie, produits utilisés, difficultés éventuelles : intubation difficile, problèmes hémodynamiques.

Cathéters : localisation, nombre et calibre.

Type d'intervention, déroulement.

Perte sanguine éventuelle, remplissage et transfusion.

Pansement, drainages (localisation et type), sonde urinaire, aspiration digestive, attelle…

Traitement per-opératoire, antibiotique.

Mise en route de l'analgésie post-opératoire (médicaments, technique).

Paramètres hémodynamiques et ventilatoires avant l'arrivée en SSPI, décurarisation.

Prescriptions médicamenteuses.

Consignes concernant la surveillance, l'installation et la position (demi assise…) la mise en aspiration des drainages, les examens biologiques ou radiologiques à réaliser.

Les différents monitorages doivent être mis en place.

Le patient est placé sous oxygène selon la prescription.

Les constantes vitales et les éléments de surveillance sont transcrits sur la feuille de surveillance.

Ce document doit être le plus complet et le plus clair possible et rendre compte de la prise en charge du patient pendant tout son séjour en SSPI. (Réf 6)

Back to Top

Chapitre 6

6-COMPLICATIONS POST OPERATOIRS IMMEDIATES

 

6.1 INTRODUCTION

Une fois le malade installé en salle de réveil, la surveillance et la prise en charge dépenderont directement des complications susceptibles d'apparaître durant cette période.

Ces complications sont nombreuses et multidisciplinaires.

Une réduction nette de la morbidité et de la mortalité post opératoire revient à l'importance et à l'efficacité de cette surveillance monitorisée, et de la prise en charge concordante.

Les perturbations de la période post opératoire sont d'ordres respiratoires, hémodynamiques, neurologiques, chirurgicaux, et autres, comme nous allons le détailler dans ce chapitre.

Back to Top

6.2 COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

Les complications respiratoires représentent la première cause de morbidité de la période post anesthésique. Elles sont duent à l'effet résiduel des agents de l'anesthésie, et leurs conséquences peuvent être graves (Réf.9), voire mortelles.

La complication la plus fréquente, est la dépression respiratoire, la suivante est l'inhalation du contenu gastrique.

Les complications respiratoires sont influencées par les facteurs suivants:

6.2.1 le terrain

1. l'âge

Durant la période de réveil, les sujets âgés, les nouveaux nés, et les nourrissons, ont plus de risques de se trouver en situations hypoxiques que les sujets jeunes (Réf.9) car la pression partielle du sang en O2 est en rapport avec l'age. (Réf.10) Ces derniers présentent des modifications de la mécanique ventilatoire, du parenchyme pulmonaire et de la commande respiratoire. De plus les patients âgés se montrent plus sensibles aux effets résiduels des agents anesthésiques notamment aux morphiniques (Réf.9)

 

2. les insuffisants respiratoires chroniques

Les patients insuffisants respiratoires chroniques, courent un risque de dépression respiratoire post anesthésique plus important que les sujets sains surtout après injection de benzodiazépines. (Réf.9)

 

3. l'obésité

Chez les obèses en normocapnie, l'activité des centres respiratoires augmente de manière proportionnelle au surpoids (Réf.10)

Dans ces conditions, les agents de l'anesthésie peuvent aboutir à des dépressions respiratoires et désaturations plus  profondes que chez le sujet normal. (Réf.9)

Le décubitus dorsal diminue la compliance thoracique chez l'obèse alors que ce paramètre reste inchangé chez le sujet normal.

 

4. Syndrome d'apnée du sommeil

Il se définit par la survenue de plus de cinq apnées ou plus de dix apnées et hypopnées par heure de sommeil nocturne, associées à des ronflements, avec une hypersomnolence diurne.

Dans la majorité de cas, les apnées et les hypopnés sont d'origine obstructive d’où le terme SAOS

Il est plus fréquent chez l’homme plutot que la femme, et les facteurs favorisants sont : l'obésité, l’HTA et les anomalies morphologiques bucco faciales.

Son diagnostic est suspecté dés la consultation prè-opératoire.

Les SAS contribuent largement à la survenue des complications post – opératoire, mais ces complications ont été réduites avec la survenue de la ventilation post opératoire en pression positive. (Réf.10)

 

6.2.2 Dépression respiratoire

 

1. Effets résiduels des agents anesthésiques

 

La dépression respiratoire induite par les agents anesthésiques et l'analgésie morphinique, aboutit à une hypoventilation alvéolaire. (Réf.9)

L'observation clinique et plusieurs travaux montrent bien que les effets résiduels des agents de l'anesthésie et de la sédation, altèrent fortement le contrôle des voies aérienne supérieures, alors qu'ils épargnent relativement les muscles de la pompe ventilatoire (diaphragme, muscles intercostaux) (Ref10)

Les différents sites d'obstruction peuvent être nasopharyngés, oropharyngés,      hypo pharyngés (Réf.9)

D'un point de vue mécanique, la dépression respiratoire post anesthésique est schématiquement divisée en deux types :

 -Dépression respiratoire  profonde et intéresse l'ensemble des muscles respiratoires, se traduisant par des apnées centrales.

 -Dépression respiratoire légère et touche les muscles des voies aériennes supérieures aboutissant à une respiration bruyante (Réf. 10)

 Ce symptôme doit être donc considéré, comme un point d’alarme ventilatoire. (Réf .10)

           

2. Les effets de la chirurgie

 

La chirurgie thoracique et la chirurgie abdominale, possèdent des répercussions importantes sur la mécanique ventilatoire. L’incision chirurgicale, et la douleur sont les facteurs les plus importants contribuant à l'hypoventilation chez ces patients. Ils inhibent l'inspiration profonde et empêchent la toux. (Réf .9)

 

Back to Top

3. Les effets de la position de la tête sur la perméabilité des voies aériennes supérieures

 

L'utilité de l'extension de la tête et de la subluxation  mandibulaire  a été démontrée par différentes études. Lorsque la tête est fléchie, il y a  obstruction des voies aériennes supérieures. Cette obstruction disparaît lorsque la tête est en position neutre, ou en extension. (Réf.9)

 

6.2.3 Protection de l'arbre trachéobronchique

 

L'inondation trachéobronchique par le liquide gastrique, ou les sécrétions oropharyngées, est une cause importante de complications respiratoires post opératoires.

Elle est favorisée par l'altération des mécanismes protecteurs des voies aériennes supérieures, qui peuvent être la conséquence, soit d’un traumatisme de la trachée par l’intubation, soit de l’effet résiduel des produits anesthésiques.

D'une manière physiologique, la fermeture glottique fait partie intégrante du réflexe de déglutition, mais elle peut être incomplète et non étanche sous l’effet de certains produits anesthésiques : Les benzodiazépines dépriment la capacité de fermeture glottique de manière maximale dix minutes après leur injection. La récupération est lente prenant plus qu'une heure (Réf.10), ce qui peut favoriser les inhalations post opératoires.

C’est pour cela qu’une position en décubitus latéral, ou une position demi assise du malade, est souvent préconisée en salle de réveil, surtout pour les opérations ORL (par la présence de sang dans l’oropharynx), et les opérations urgentes considérées estomac plein.

           

6.2.4 D'autres troubles respiratoires peuvent également survenir eux même générateurs d'hypoxie

 

-         Obstruction pharyngée.

-         Laryngospasme (suite à une curarisation résiduelle post opératoire).

-         Bronchospasmes.

-         Réponse ventilatoire au CO2 abaissée. (par dépression des centres respiratoires)

-         Respiration paradoxale.

-         Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle, et atélectasie post laparotomie ou thoracotomie.

-         Apnée, et arrêt respiratoire par recirculation de produits anesthésiques.

-         OAP post obstructif (Réf.30)

 

6.3 LES COMPLIACTIONS CARDIOVASCULAIRES DE LA PHASE DU REVEIL

 

Les perturbations hémodynamiques observées au cours du réveil anesthésique sont des évènements fréquents mais divers dans leurs manifestations et leurs gravités.

Ces perturbations peuvent mettre en jeu le pronostic vital du malade mais plus souvent être source d'une morbidité accrue (Réf.9)

Ces accidents cardio-circulatoires représentent un peu moins que la moitié des complications du réveil post anesthésique (Réf.19)

 

     

6.3.1. L'hypertension

 

Cette anomalie est peu fréquente (1% des patients)

Sa fréquence augmente chez les patients porteurs d'une HTA chronique (Réf.9)

 

Facteurs favorisants 

-douleurs

-frissons

-hypercapnie

-hypoxémie

-HTA préexistante

 

Facteurs aggravants 

-arrêt du traitement anti hypertenseur en pré- opératoire.

 

Physiopathologie 

-         Augmentation des catécholamines endogènes.

-         Levée de la vasodilatation liée à l'anesthésie.

-         Stress opératoire.

-         Lutte contre l'hypothermie

-         Douleurs post-opératoires.

-         Hypoxémie, hypercapnie.

 

Complications 

-         défaillance ventriculaire gauche.

-         infarctus du myocarde.

-         arrythmies.

-         œdème pulmonaire aigu.

-         œdème cérébral et hémorragie cérébrale (Réf.30)

 

Le risque d'un épisode hypertensif est double 

-         Augmentation de la demande en oxygène, aboutissant à des épisodes d'ischémies cardiaques, chez des patients à faible réserve cardio- vasculaire, et coronarienne.

-         Augmentation du saignement (neurochirurgie….)

La détérioration de la contractilité myocardique peut être aggravée par un effet résiduel des agents de l'anesthésie, une hypovolémie relative, ou un épisode d'ischémie myocardique per opératoire.

Le pronostic vital peut être mis en jeu en quelques minutes en salle de réveil par hypotension artérielle réfractaire et arrêt cardiaque.

 

6.3.2. Troubles du rythme

 

- La bradycardie et les troubles du rythme fonctionnels, sont généralement bien supportés mais quelque fois responsables d'une hypotension et d'une diminution du débit cardiaque.

- Les troubles du rythme à type d'extrasystoles auriculaires et ventriculaires entraînent peu de retentissement hémodynamique.

- La survenue d'un trouble de la conduction, dont le cas extrême est l'apparition d'un bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré, est un événement rare.

     

Back to Top

6.3.3. Hypotension

 

L'hypotension apparaît plus fréquemment.

Trois mécanismes sont responsables de sa survenue :

- une diminution de la  pré charge.

C'est le mécanisme le plus fréquent (elle est due le plus souvent à une hypo volémie), cette diminution de la pré charge peut être également due à un obstacle au retour veineux (chirurgie abdominale.)

 - une diminution des RVS (résistances vasculaires systémiques) : rare.

 - Une diminution de la contractilité myocardique.

Le risque de ces hypotensions est une diminution du  débit sanguin des circulations cardiaques, cérébrales, et rénales. (Réf.9)

 - les hypotensions post anesthésie locorégionale (rachianesthésie) sont fréquentes ; Elles sont duent au bloc sympathique provoqué par ce type d'anesthésie.

 

6.3.4- Ischémie myocardique

 

Sa fréquence est très variable en fonction du type de chirurgie et des antécédents coronariens du malade.

L'ischémie est le plus souvent secondaire aux perturbations hémodynamiques.

Son risque potentiel est l'évolution vers un infarctus du myocarde dont le pronostic est sévère, surtout s’il abouti à un bas débit cardiaque.

La grande majorité de ces épisodes est " silencieuse" c.à.d sans douleurs thoraciques concomitantes. (Réf.9)

Examen prédictif: holter pré opératoire.

Le traitement est préventif, et repose sur une bonne évaluation cardiaque préopératoire, une bonne prise en charge per et post opératoire, des conditions d’extubation correctes, un transport sous surveillance monitorisée.  (Réf.30)

 

6.3.5. Etat de choc

 

Les caractéristiques d'un état de choc,(sont indépendamment de leurs étiologies), une perfusion insuffisante des organes vitaux, avec un déséquilibre entre la consommation et l'apport d'O2.

Les troubles de la microcirculation sont prépondérantes, entraînant une hypoxie tissulaire avec altération du métabolisme et accumulation de produits toxiques.

Au début, les modifications fonctionnelles organiques sont réversibles. Une défaillance polyviscérale avec mortalité élevée est le reflet du choc irréversible.

Les différents types de chocs sont :

 

1- choc hypovolémique

Due le plus souvent à une perte excessive de sang pendant la période opératoire pouvant se manifester par  une hypotension , un pouls rapide, une pâleur extrême, des extrémités froides et une diminution de la diurèse.

(Réf.34)

 2- choc anaphylactique

 Peut être due à des médicaments ou des produits anesthésiques, ou au latex présent dans beaucoup de matériel hospitalier.

Ce choc peut se manifester par des signes cutanés (urticaire, prurit) , une hyperthermie, une polypnée , des troubles digestifs puis bronchospasme et œdème de la glotte. (Réf.34)  

 

3- Choc cardiogénique

Observé surtout chez les patients cardiaques,  se manifestant par des troubles du rythme, des signes d'insuffisance cardiaque :oedème aigu des poumons, détresse réspiratoire,turgescence jugulaire... , pouvant  aboutir à un arrêt cardiaque. (Réf.34)

 

4-Choc neurogénique  

Observé surtout aprés blocage du système sympatique, comme pour une rachianesthésie ou une péridurale, entrainant une hypotension réversible par des drogues vasoactives.(Ephédrine, néosynéphrine) (Réf.34)

 

5-Choc septique

Due à une infection aigue, et se manifeste par une hypotension, une hyperthermie, des téguments froids ou chauds suivant le stade du choc.

 (Réf.34)

Le choc hypovolémique représente l'état de choc le plus fréquent au bloc opératoire, et par conséquent en salle de réveil. Il a pour origine une réduction du volume intra vasculaire par perte sanguine (choc hémorragique), pertes plasmatiques ou hydro- électrolytiques, mal compensées par des apports adéquats. (Réf.23)

Traitement de l'état de choc :

 

-         Remplissage vasculaire par des solutés cristalloïdes ou colloïdes suivant l'état du patient

-         transfusion sanguine, s'il y a eu retard de remplacement sanguin durant la période périopératoire .

   Si dysfonctionnement cardiaque et anomalie de la vasomotricité

-    diminuer la pré charge par des vasodilatateurs veineux : dérivés nitrés, diurétiques.

-diminuer la post charge par des vasodilatateurs artériels : type anticalciques.

-puis augmenter l’inotropisme cardiaque par les inotropes positifs, comme la dobutamine, l’adrénaline, et la dopamine.

 (Réf.30)

 

Back to Top

 

6.3.6 Arrêt cardio- respiratoire

 

L'ACR est un accident assez rare mais qui peut survenir à tout moment en SSPI.

Il doit être reconnu rapidement, pour que l’intervention soit immédiate, permettant d'optimiser les chances de survie du patient. (Réf.6)

 

1. Définition

 

L'arrêt cardiaque est une cessation brutale de la fonction de la pompe cardiaque qui pourrait être réversible sous l'effet des interventions de réanimation rapide, et irréversible dans le cas contraire.

Il se manifeste par : une perte de connaissance brutale, cessation de l'activité mécanique du cœur, une disparition du pouls et de la pression artérielle, et un arrêt ventilatoire. (Réf.25)

 

2. Diagnostic clinique                        

 

Patient

 

 

Fonction                                   Fonction                                   Fonction

            neurologique                             ventilatoire                                circulatoire

 

 

Victime                                     Absence de                        Absence de

inconsciente                              ventilation                                 pouls

           

Pas de réponse à                      Absence de mvt                        Prendre              

  la stimulation                         thoracique ou de                      le pouls                

Souffle par la bouche               carotidien                                                               

                                                                                                            ou fémoral

Figure N0 3: Organigramme diagnostic des secouristes: (Réf. 6)

 

Ce bilan explore les trois grandes fonctions vitales de l'organisme:

Signes cardiaques:  -absence de pouls.

-pâleur livide ou cyanose.

                                          -absence de bruits du cœur.

                                          -absence complète de l'activité électrique.

 

Signes respiratoires:-bradypnée ou gaspes agoniques

                                 -apnée apparaissant après trente secondes de    collapsus.

 

Signes neurologiques: -perte de connaissance brusque.

                                        -parfois crise convulsive hypoxique.

    -mydriase bilatérale aréactive dans les cinq

     secondes qui  suivent.

                                       -relâchement sphinctérien (Réf.25)

 

En SSPI, ce tableau clinique  peut correspondre à trois tracés d'ECG repérable sur le scope:

-         asystolie.

-         fibrillation ventriculaire.

-         dissociation éléctromécanique. (Réf.6)

 

3.Étiologies

 

 On distingue trois causes principales d'ACR en SSPI :

 Causes respiratoires:    -obstruction laryngée par un corps étranger, ou

                                       des sécrétions.  

                                    -laryngospasme.

                                    -dépression du système nerveux central.

                                   (Réf.25)

                                    -Atteinte des muscles respiratoires.

                                    -Diminution de l’apport en oxygène. (Réf.6)

      

        Causes circulatoires:    -hypovolémie et hémorragie.

                                                -Choc anaphylactique.

                                                -Choc neurogenique (vasoplégique)

                                                -Embolie pulmonaire.

                                                -Tamponnade.

                                                -Pneumothorax.

       Causes cardiaques:      -Trouble du rythme.

                                                -Trouble de conduction. (Réf.25)

                                                -Trouble de contractilité.

                                                -Ischémie myocardique. (Réf.6)


 

Back to Top

 

6.4 LES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DU REVEIL

 

Le patient doit retrouver ses fonctions cognitives,et reconnaître le milieu hospitalier dans lequel il se trouve, avant de sortir de la salle de surveillance post interventionelle (Réf.8)

Les complications neurologiques retrouvées sont groupées en trois catégories :

 

6.4.1 Les retards du réveil

 

6.4.1.1 Etiologies d'un réveil retardé

 

-Le plus souvent, les retards de réveil, sont duent à un surdosage en produits anesthésiques, ou de l'effet sédatif résiduel de la prémédication.

-Dans d’autres cas, on doit rechercher une complication respiratoire ou cardio- circulatoire, qui a donné lieu à une hypoxie cérébrale, évoluant vers un état de coma souvent irréversible.

-L'hypercapnie peut entraîner une carbonarcose et retarder le réveil, surtout si le CO2 est supérieur à 70 mmHg.

-L’hypocapnie de même, si elle sévère et prolongée, peut entraîner une vasoconstriction cérébrale, pouvant aboutir à l’ischémie.

-Une hypothermie (<33) altère directement le réveil, et potentialise les médicaments dépresseurs de l’état de conscience.

-L’hypo-osmolarité et l’hyponatrémie peuvent entraîner des états de coma.

Ces comas sont duent à un oedème cérébral, à une myélinose pontique, si la correction de l’hyponatrémie a été rapide.

-L'hypercalcémie et l'hypermagnésémie agissent comme inhibiteur du système nerveux central, et entraînent des états de coma métabolique.

-L’ypo ou l’hyperglycémie, peuvent entrainer aussi des altérations de l’état de conscience.

-Surdosage en anesthésiques locaux.

-Les causes neurologiques pures

   -coma post critique, suivant une crise épileptique.

   -embolie cérébrale.

   -hémorragie cérébrale. (Réf.9)

 

 

6.4.2 Les états d'agitation

 

Cette complication peut survenir inopinément au moment du réveil. Elle est due au simple effet résiduel des produits de l’anesthésie générale.

Les patients présentent de façon transitoire, une agitation, un état confusionnel, une désorientation et parfois une agressivité.

On décrit parfois des réactions "paradoxales" après administration de benzodiazépines, qui se manifestent par une agitation sans explication franche, chez certaines personnalités prédisposées.

Autres causes d’agitation :

-La douleur, et la recherche d’une position confortable (la moins douloureuse possible)

-Un globe vésical.

-Un prurit intense.

-Une difficulté à respirer provoquée par une obstruction des voies respiratoires, ou une position inconfortable pour la respiration.

-Un état de choc débutant.

 

6.4.3 La curarisation prolongée

 

Elle est due à un déficit en cholinestérase.

C’est une enzyme responsable de la dégradation des curares du type : succinylcholine.

Elle se manifeste par une paralysie musculaire prolongée, non reversée par les antagonistes des curares, mais éventuellement par une transfusion de globules rouges ou de plasma, contenant ces enzymes.

Back to Top

 

6.5. PERTURBATION DE LA TEMPERATURE

 

6.5.1  l'hypothermie

 

1. Physiopathologie

 

Durant l'intervention chirurgicale, les patients anesthésiés risquent l’hypothermie, à cause d’un refroidissement accru de la salle d’opération (vingt degré centigrade), associée à l’exposition du corps sans aucune couverture.

De même, la plupart des agents anesthésiques employés, abaissent fortement le seuil de mise en jeu des centres thermorégulateurs.

De ce fait le patient présente une hypothermie d'autant plus importante que :

-le milieu ambiant est froid,

-que la chirurgie est extensive, et prolongée (chirurgie abdominale)

-que les capacités d’autorégulation sont diminuées (comme chez le vieillard, et le nouveau né)

-Que les agents anesthésiques sont plus vasodilatateurs.

La réponse thermorégulatrice normale à l'hypothermie, associe une hyperactivité musculaire, transformant l’énergie mécanique en chaleur thermique.

Elle se traduit cliniquement par des frissons.

Cependant, il faut savoir que ces mécanismes de compensation thermique, nécessitent une intégrité de l’arc réflexe qui les met en action :

-les recepteurs cutannés périphériques,

-le centre cérébral de la thermorégulation. Ce dernier est déprimé sous l’effet

 des agents de l’anesthésie.

-les effecteurs musculaires périphériques. (qui sont bloqués sous l’effet des curares)

Cette hyperactivité musculaire spontanée, s'accompagne d'une augmentation importante de la consommation d'O2 au cours du réveil.

D’ou son risque chez les sujets fragiles, hypoxiques ou coronariens.

 

2. Conséquences cardio-circulatoires de l'hypothermie

 

L'hypothermie modérée, cause une vaso constriction périphérique qui peut entraîner une augmentation de la pression artérielle, une tachycardie, une augmentation du débit cardiaque, et de la consommation myocardique en O2.

Une hypothermie sévère entraîne une bradycardie d’installation progressive, avec dépression myocardique et hypotension (Réf.14)

           

3. Conséquences respiratoires de l'hypothermie

 

Elles se manifestent par une hyperventilation avec augmentation du volume courant, plus qu’une augmentation de la fréquence respiratoire.

L'augmentation des besoins en oxygène, est associée à une augmentation du débit cardiaque et une extraction accrue d'O2.

Ceci peut entraîner une hypoxémie qui peut être corrigée par simple oxygénothérapie (Réf.9)

 

4. L'effet rénal de l'hypothermie

 

La vasoconstriction causée par l'hypothermie, est concue par les reins comme une diminution volémique .Il y répond par une diminution  de la diurèse (avec des urines concentrées).

 

5. Effets métaboliques de l'hypothermie

 

La vasoconstriction hépatique, entraîne un ralentissement du métabolisme  des produits anesthésiques (Réf.14), et prolonge leur effet sédatif.

 

6. Traitement du frisson

 - la poursuite de l'anesthésie générale jusqu'au retour à la normo thermie

 - la réduction du frisson par les morphiniques est possible.

 - La clonidine diminue la fréquence du frisson, en abaissant le seuil de la thermorégulation.

 - Le réchauffement cutané: il est réalisé par une lampe infrarouge ou une couverture chauffante.

     Ces mesures améliorent le confort du patient et sont utilisées dans les hypothermies modérées.

Les matelas chauffants électriques exposent au risque de brûlures. (Réf.9)

 

6.5.2  L'hyperthermie

 

-L’hyperthermie en salle de réveil, peut être une répercussion banale d’un phénomène inflammatoire post opératoire.

 

-Plus rarement, elle manifeste un état septique périoperatoire, ou encore une réaction immunitaire post transfusionnelle.

 

L'hyperthermie maligne

C'est une situation d'hypercatabolisme paroxystique des muscles striées,  induite par certains agents anesthésiques. (chez des individus génétiquement susceptibles)

Elle est rare et entraîne les symptômes suivants:

 

Tachypnée, tachycardie, extrasystoles ventriculaires, pression arterielle instable , cyanose, peau marbrée et rigidité musculaire.

L'hyperthermie est l'un des derniers signes à  paraître.

Bien que les symptômes apparaissent surtout dans la phase d'induction de l'anesthésie, ces derniers peuvent réapparaître (24 à 72 hrs) après la chirurgie.

L'hyperthermie maligne peut être mortelle même si elle est traitée. (Réf.8)


 

                       

6.6 NAUSÉES ET VOMISSEMENTS POST OPERATOIRES

 

-Les NVPO sont des complications fréquentes survenant chez 20 à 40% des patients en salle de surveillance post interventionelle  (Réf.15)

-Les NVPO surviennent après stimulation du centre de vomissement situé au niveau du bulbe et peuvent -être à l'origine d'une inhalation bronchique, chez les patients n'ayant pas encore retrouvés leurs réflexes de protection des voies respiratoires.

-Les facteurs déclenchants sont :

 les anesthésiques inhalatoires, les morphiniques, la douleur et l'intervention

 chirurgicale elle-même.

 La chute de la tension artérielle lors de l'anesthésie médullaire est aussi un

 facteur déclenchant. (Réf. 23)

-Les NVPO peuvent causer d'autres complications post opératoires, comme : le saignement intra oculaire, des désordres hydro électrolytiques, le syndrome de Mallory-Weiss, et le syndrome de Mendelson . (Réf.15)

-Pour leur prévention :

 Le dropéridol (droleptan®) donne de bons résultas.

 L'administration préventive d'anti histaminiques anti H1 et anti H2 , avant l'induction d'anesthésie, peut être efficace.

Les antagonistes de la sérotonine comme l'Ondansétron, sont plutôt utilisés à titre curatif que préventif (Réf.23)

           

 

Back to Top

6.7 COMPLICATIONS RELIÉES A LA CHIRURGIE

 

La liste est longue, et multidisciplinaire, touchant toutes les spécialités chirurgicales.

Il est impossible de rentrer dans les détails de chaque complication.

Un tableau narratif, met en relief les complications propres à chaque type de chirurgie:

 

Chirurgie urologique:      hémorragie                            complication thrombo

                                          Caillotage                                          embolique

                                          Insuffisance rénale                infection urinaire      

                                          Fistule urinaire                       TURP syndrome

 

 

Chirurgie orthopédique: infection                                              thrombose                                                luxation de la prothèse                     œdème

                                          Hématome                                         ostéite

 

 

Chirurgie digestive:        fistules anastomotiques                 atélectasie                                                     thrombose veineuse                    hémorragie

                                          Syndrome infectieux.

 

 

Chirurgie

Gynécologique:               infection urinaire                                   lymphocèle                                      thrombose veineuse               lympho œdème

 

Chirurgie O R L:              hémorragie                            meningites

                                          Infections                                hématome

                                                                              rétro orbitaire

 

 

 thyroïde:         tétanie                                    hypothyroïdie                                     trouble de la voix                        détresse respiratoire.

 

 

 

Neurochirurgie:                œdème cérébral                   trouble neurologique

                                          Epilepsie                                thrombose veineuse

                                          Méningite.

 

Chirurgie thoracique

      et vasculaire:             surinfection bronchique        thrombose veineuse

                                          Décompensation                  hémorragie               

Respiratoire                           trouble de la fonction respiratoire

Trouble du rythme                 arrêt cardio respiratoire

Thrombose veineuse            occlusion artérielle

                                                            (Réf.22)

 

En conclusion :

Les complications chirurgicales, les plus fréquemment rencontrées en SSPI, sont des complications hémorragiques le plus souvent.

D’où la nécessité d'une bonne surveillance des drains de Redon, des pansements, et des sites chirurgicaux (de façon plus générale), qu'elle que soit le type de chirurgie.

Toute évidence ou suspicion d'un saignement excessif, doit être rapidement mentionnée, et alerter le médecin responsable.

Certains emplacements d'hémorragie sont graves, du fait même de leurs localisations :

-Le cou : risque de suffocation par un hématome comprimant la trachée.

-En ORL : risque de fausse route et d'inhalation trachéo bronchique. D’où     l'importance de mettre le malade en position demi assise, ou en décubitus latéral.

Back to Top

Chapitre 7

7- SURVEILLANCE ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE

 

7.1INTRODUCTION

La prise en charge du malade en SSPI, prend en compte non seulement les risques vitaux auxquels il est exposé, mais aussi une qualité de suivi post opératoire, qui se matérialise par une bonne évaluation, et une bonne prise en charge de la douleur.

La douleur post opératoire est une des formes des douleurs nociceptives, dont le traitement dépend étroitement de  la compréhension de sa physiopathologie.

D’où la nécessité d'un rappel succint sur  la physiologie de la douleur ou nociception.

 

7.2 DEFINITION DE LA DOULEUR 

L'association internationale pour l'étude de la douleur (IASP), la définit, comme une "sensation désagréable et une experience émotionnelle, en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes" (Réf21)

7.3 COMPOSANTES DE LA DOULEUR

7.3.1 Composante sensori-discriminative

C'est l'ensemble des mécanismes neurophysiologiques qui vont permettre d’évaluer :

                        la qualité.

                        L'intensité.

                        La durée.

                        La localisation de la douleur.

Cette composante détermine les aspects qualitatifs et quantitatifs de la douleur, c.à.d. ce que ressent le patient. Elle a une valeur sémiologique, car les réponses aux questions posées permettent d'évoquer les étiologies possibles de la douleur.

 

7.3.2 Composante affective émotionnelle

Elle confère à la douleur sa tonalité désagréable, pénible, voire insupportable. Elle peut se prolonger vers des états émotionnels comme l'anxiété ou la dépression. La composante affective est déterminée non seulement par le stimulus nociceptif, mais également par le contexte dans lequel le stimulus est appliqué: signification de la maladie, incertitude sur son évolution…

7.3.3 Composante cognitive

C'est l'ensemble des processus mentaux capables d'influencer la perception de la douleur et les réactions comportementales qu'elle induit:

Processus d'attention et de diversion de l'attention.

Interprétation et signification de la douleur

Références à des expériences douloureuses antérieures, personnelles ou observées.

Décisions sur le comportement à adopter.

7.3.4 Composante comportementale

Elle englobe l'ensemble des manifestations verbales ou non verbales observées chez la personne qui souffre: plaintes, pleurs, cris, mimiques, postures antalgiques, arrêt de travail…

Back to Top

 

7.4. CLASSIFICATION DES DIFFERENTS TYPES DE

DOULEUR

 

Les douleurs peuvent avoir deux mécanismes :

7.4.1 Classification selon le mécanisme neurophysiologique

1. Douleurs nociceptives

 Elles résultent de la sollicitation de voies nociceptives par une stimulation des terminaisons nerveuses ou nocicepteurs périphériques. C'est une douleur localisée au foyer lésionnel. Cette douleur peut s'accompagner de manifestations neuro végétatives et peut provoquer une insomnie si elle est intense. Le patient peut facilement l'exprimer. (Réf.2)

 

 

2. Douleurs neurogènes

 Elles résultent d'un dysfonctionnement des voies nerveuses nociceptives, suite à une lésion ou une compression, de l'un de ses constituants neurologiques. C'est une douleur ressentie dans tout le territoire du nerf concerné, sans localisation précise.

C'est une douleur projetée (à distance du site de la lésion,mais sur le territoire du nerf) ; Elle est continue, associée à des paroxysmes spontanés ou provoqués par le mouvement, le stress, la fatigue. (Réf.2)

 

7.4.2 Classification suivant la durée de la douleur 

1. Douleur aigue

 Elle est d'installation récente et constitue un signal d'alarme utile pour l'organisme. Elle contribue à la mise en place d'un système de défense et de protection de l'organisme. Elle permet d’orienter vers le diagnostic étiologique, et disparaît avec la cause sous jacente. (douleurs traumatiques et postopératoires, douleurs liées aux soins…).

2. Douleur chronique

 C’est une douleur qui persiste plus que 3 à 6 mois . Elle devient un syndrome: elle est alors inutile, destructive et considérée comme une maladie à part entière. Elle est responsable des répercussions physiques, psychologiques, sociales, professionnelles et familiales. Sa prise en charge  nécessite une approche pluridisciplinaire. (Réf.2)

 

Back to Top

7.5 PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR

 

Les influx douloureux ascendants, sont transportés vers le système nerveux central SNC par les fibres nerveuses A delta et C. Chaque fibre correspondant à un type de douleur : douleur mécanique, douleur thermique...

Melzack et Wall en 1965 ont mis au point la théorie du portillon (Gate Control Theory), ils suggèrent qu'une "porte" (ou rétrocontrôle) au niveau de la moelle, peut bloquer les influx douloureux ascendant, et les empêcher d'atteindre le niveau cérébral, (ou se produisent les manifestations discriminatives et émotives de la douleur).

Il existe de même, des faisceaux inhibiteurs descendants sérotoninergiques,

qui joueraient  un rôle dans le contrôle inhibiteur de la stimulation douloureuse.

De nombreuses substances chimiques peptidiques jouent un rôle dans la transmission des influx nerveux nociceptifs.

Certains neuromédiateurs stimulent les récepteurs de la douleur au niveau de la moelle épinière : comme la substance P.

D’autres neuromédiateurs inhibent au contraire la transmission douloureuse, comme les morphiniques : enképhalines, endorphines, opiacés naturels...,  et le glutamate (acide aminé inhibiteur).

D'autres substances interviennent dans la sensation douloureuse, en stimulant et en sensibilisant les terminaisons nerveuses nociceptives périphériques.

Ce sont les médiateurs de l’inflammation : la bradykinine, l'histamine et les prostaglandines. La 5 hydroxytryptamine et le protoxyde d'azote (N2O) semblent aussi jouer un rôle inhibiteur, de la perception et la transmission de la douleur (Réf.2)

 

7.6 LA DOULEUR POST OPERATOIRE 

La douleur post opératoire (DPO) est une douleur nociceptive, aigue, accompagnée de phénomènes inflamatoires prédominants. Sa prise en charge, et son traitement, reposeront sur ces caractéristiques physiopathologiques.

Elle est variable, imprévisible d'un individu à l'autre, influencée par certains facteurs psychologiques, et d’autres facteurs liés à l'anesthésie à la chirurgie.  Le rôle infirmier est primordial dans ce domaine, de même que celui de l'environnement.

 

7.6.1 Facteurs influençant  la DPO 

1.Facteurs personnels

-         l'age, et le sexe du patient.

-         La personnalité et les motivations du patient;

Anxiété, névrose et extraversion.

-         Les expériences antérieures de douleur.

-         Les facteurs socioculturels : classe sociale, appartenance religieuse ou philosophique.

-         Les variations biologiques individuelles :

Différences neurochimiques et/ou génétiques.

 

2. Facteurs chirurgicaux

-         le type de chirurgie.

-         Le type d'incision.

-         La présence d'écarteurs.

-         Les drainages des champs opératoires, sonde gastrique.

-         La laparotomie / la laparoscopie.

3. L'anesthésie

La technique anesthésique joue un rôle dans l'intensité et l'évolution dans le temps de la douleur postopératoire : la mise en place de catheters d’analgésie post opératoire...

4. Autres facteurs

-         Information du patient: elle concerne tous les intervenants (chirurgiens, anesthésistes, infirmières). Elle se poursuit tout au long de l'hospitalisation.

-         Le rôle du personnel soignant et le changement d'environnement jouent un rôle sur la DPO.

 

7.6.2 Conséquences de la DPO 

La DPO a des conséquences sur le patient :

-         Retentissement sur le psychisme, la mémoire, l'humeur, et le comportement.

-         Au niveau respiratoire : diminution de la capacité vitale, contraction réflexe des muscles thoraciques inhibant la toux et limitant l'inspiration profonde.

-         Au niveau cardiaque : tachycardie, hypertension artérielle, augmentation de la consommation d'O2.

-         Au niveau intestinal : perturbations gastro-intestinales.

-         Au niveau urinaire : rétention urinaire.

-         Fonte musculaire due à l' immobilisation.

-         Altération du métabolisme due au stress.

-         Augmentation du risque de thrombophlébite (du fait de l'immobilisation).

 

Back to Top

7.6.3 Prise en charge de la DPO 

7.6.3.1 Buts de la prise en charge de la PDO

La prise en charge de la DPO a pour objectif de:

                        Améliorer le confort du patient.

                        Eviter la mémorisation de la douleur.

                        Inhiber le stimulus nociceptif.

                        Diminuer les réflexes somatiques.

                        Accélérer la récupération.

                        Diminuer le temps de séjour hospitalier.

 

7.6.3.2  Modalités de prise en charge de la DPO

-         Moyens médicamenteux.

-         Moyens non médicamenteux.

·        Moyens psychologiques.

·        Stimulation électrique trans cutannée.

·        Neurochirurgie.

 

7.6.3.3  Evaluation de la douleur

 7.6.3.3.1 Pourquoi évaluer la douleur

L'évaluation de la douleur a plusieurs avantages:

-         Identifier le patient douloureux.

-         Faciliter les prises de décisions du traitement analgésique.

-         Contrôle l'efficacité des traitements mis en œuvre, et faciliter leur adaptation.

-         Améliorer la communication entre le patient et les soignants.

-         Objectiver un phénomène subjectif.

 

 7.6.3.3.2 Echelles utilisées pour l'évaluation de la DPO

1. Les échelles unidimensionnelles

Ce sont des évaluateurs quantitatifs et globaux, elles sont simples à utiliser, elles contiennent un nombre suffisant de nuances pour pouvoir juger le degré d'efficacité des produits antalgiques. Parmi ces échelles on cite:

-         les échelles verbales simples : EVS.

-         les échelles numériques.

-         Les échelles visuelles analogiques (EVA). (Réf.2)

-         L' échelle verbale simple : EVS

C'est une échelle d'auto appréciation dans laquelle le patient choisit un qualificatif correspondant à l'intensité de sa douleur, exemple: Absente, très légère, légère, modérée, marquée, très marquée, insupportable (Réf.15)

-   Les échelles numériques

Elles permettent au patient de coter sa douleur, il donne à sa douleur un chiffre entre zéro et dix (zéro correspond à l'absence de  douleur et dix à une douleur maximale )  (Réf.20).

-         Les échelles visuelles analogiques, EVA:

Elles sont les plus utilisées au moment actuel; la présentation de ces échelles peut être verticale ou horizontale (Réf.20). Elle peut se présenter sous forme de réglette ou sous forme écrite. Le patient marque le niveau de sa douleur. Si elle est sous forme de réglette, elle présente 2 faces:

·  Une face sur laquelle le patient qualifie sa douleur.

·  Une face évaluatrice où il existe une graduation de 0 à 10 cm (Réf.18)

Figure N0 4 : échelle visuelle analogique (EVA)

 

2. Les échelles comportementales

Ces échelles permettent d'apprécier le retentissement de la douleur sur la vie du patient: Etat de dépression, état d'anxiété, les prises médicamenteuses, l'envahissement du langage par la plainte.

Ces échelles sont importantes pour les patients ayant des difficultés d'expression verbale pour évaluer  leur douleur. Le comportement douloureux du patient dépend de plusieurs variables tel que son origine culturelle, sa personnalité intravertie ou extravertie, son état émotionnel (dépressif ou anxieux).

De même, la perception du comportement du patient, dépend de l'observateur, de sa propre personnalité, de son expérience et de sa disponibilité.

Ces échelles sont des indices mais ne présentent pas la totalité de l'expérience douloureuse. Elles sont des outils, utiles mais non indispensables (Réf. 18)

Figure N0 5 : échelle des visages

 

Back to Top

 

7.6.4  La thérapeutique médicamenteuse

 7.6.4.1 Classification de l'OMS des antalgiques

Selon l'OMS, les antalgiques se divisent en 3 parties suivant l'intensité de la douleur :

 Palier I (pour les douleurs minimes).

-         Antalgiques antipyrétiques, anti inflammatoires non stéroïdiens: AINS et AINS anti COX2.

-         Antalgiques antipyrétiques non anti inflammatoires.

-         Néfopam.

  Palier II (pour les douleurs moyennes).

-         Codéine.

-         Dextropropoxyphène.

-         Tramadol.

-         Nalbuphine.

-         Buprénophine.

Palier III (pour les douleurs intenses)

-         Morphine à libération immédiate.

-         Morphine à libération prolongée.

-         Fentanyl.

-         Morphiniques par voie parentérale : Dolosal,® sufentanil, chlorhydrate de morphine.

 

Les antalgiques peuvent aussi se diviser en 2 grandes parties:

-         les antalgiques centraux qui regroupent ceux du palier II et III.

-         Les antalgiques périphériques représentent ceux du palier I (Réf. 20)

7.6.4.2 Les voies d'administration des antalgiques 

Plusieurs voies peuvent être utilisés pour administrer les antalgiques :

-la voie orale.

-Les voies parentérales qui sont nombreuses :

-         voire intra veineuse IV.

-         Voie intra musculaire IM.

-         Voie sous-cutanée SC.

-         Voie transdermique par exemple les "Patch".

-         Voie rectale.

-         Voie sublinguale.

-         Voies spinales :

·                  Voie périduale.

·                  Voie intrathécale.

-         Blocs nerveux :

·                  Blocs plexiques.

·                  Blocs tronculaires.

-         Autres voies d'administration :

·              Voie inhalatoire (Ex: N2O)

·              Voie nasale.

 

Back to Top

7.6.4.3 Propriétés des médicaments utilisés

 

7.6.4.3.1 Antalgiques du palier I

1. Paracétamol.

Il possède une action antalgique périphérique, et une action centrale.

-         Contre-indications :

·        Insuffisance hépatique sévère.

·        Allergie au paracétamol. (Réf.28)

2.Néfopam.

-         Il s'agit d'un analgésique non morphinique d'action centrale.

-         Effets indésirables :

·        Malaises.

·        Vertiges.

·        Nausées, vomissements.

·        Tachycardie, palpitations.

·        Hypotension.

·        Sécheresse buccale par effet atropinique.

-         Contre-indications :

·        ATCD convulsifs et épilepsie.

·        Enfant de moins de 15 ans.

·        Glaucome.

·        Troubles urétro-prostatiques.

·        Insuffisance cardiaque, tachycardie.

·        Grossesse et allaitement.

·        Association aux médicaments à effets sympathicomimétiques ou anticholinergiques. (Réf.28)

 

Back to Top

3. Anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

-         Mécanisme d'action :

Les AINS ont une action analgésique, antipyrétique et anti inflammatoire.

-         Effets secondaires :

·        Effets gastro-intestinaux

·        Effets hématologiques

·        Effets rénaux.

·        Effets d'hypersensibilité.

·        Effets neurologiques.

·        Effets hépatiques.

-         Contre-indications :

·        Trouble de la crase sanguine.

·        Ulcère gastrique ou gastrite érosive.

·        Allergie ou hypersensibilité connue.

·        Néphropathie. (Réf.28)

4. Anti inflammatoires anti COX-2

-         Mécanisme d'action :

Antalgique du palier I

-         Effets secondaires (entre 1 à 10%).

·        HTA ou hypotension.

·        Douleur dorsale.

·        Oedème périphérique.

·        Troubles gastro-intestinaux.

·        Agitation, insomnie.

·        Prurit.

·        Insuffisance respiratoire.

·        Oligurie.

·        Hypocalcémie

-         Contre-indications :

·        Hypersensibilité au principe actif.

·        Insuffisance rénale ou hépatique sévère.

·        Enfant de moins de 18 ans.

·        Ulcère en poussée.

·        Entérocolopathies inflammatoires.

·        Troisième  trimestre de la grossesse et allaitement. (Réf.28)

 

7.6.4.3.2 Antalgiques du palier II

1. Tramadol 

-         Mécanisme d'action :

Il associe un effet agoniste morphinique faible à un effet serotoninergique (sur les voies inhibitrices descendantes)

-         Effets secondaires :

·        Effets émétisants.

·        Vertiges.

·        Sédation.

·        Risque de dépression respiratoire faible.

-         Contre-indications :

·        Enfant de moins de 15 ans.

·        Hypersensibilité.

·        Epilepsie non contrôlée.

·        Traitement par les IMAO.

·        Insuffisance hépato cellulaire grave.

·        Grossesse.

·        Association aux agonistes – antagonistes. (Réf.28)

 

2. Dextropropoxyphène

-         Mode d'action :

C'est un antalgique central opioïde.

-         Effets secondaires :

·        Nausées, vomissements.

·        Constipation.

·        Rush cutané.

-         Contre-indications :

·        Allergie.

·        Insuffisance rénale.

·        Enfant de moins de quinze ans.

·        Agoniste - antagoniste. (Réf.28)

 

Back to Top

3. Codéine.

-         Mécanisme d'action :

La codéine est un dérivé naturel de l'opium. L'affinité des récepteurs pour la codéine est faible et l'essentiel de son effet analgésique provient de sa transformation hépatique en morphine (1 molécule de morphine pour 10 molécules de codéine).

-         Effets secondaires:

·        Nausée.

·        Somnolence.

·        Constipation.

-         Contre-indications :

·        Insuffisance respiratoire.

·        Allergie.

·        Association aux agonistes-antagonistes. (Réf.28)

4. Nalbufine.

-         Mode d'action :

 

La nalbuphine est un morphinique de type agoniste-antagoniste.

-         Effets secondaires :

·        Somnolence +++.

·        Nausée, vomissement.

·        Sueurs.

·        Céphalées.

-         Contre-indications :

Hypersensibilité à la nalbuphine. (Réf.28)

 

5. Buprénorphine.

-         Mode d'action :

La buprénorphine est un morphinique de type agoniste partiel.

-         Effets secondaires :

·        Effets dysphorisants (hallucinations, agitation paradoxale).

·        Somnolence.

·        Nausée, vomissement.

·        Sensation vertigineuse.

-         Contre-indications :

·        Hypersensibilité.

·        Insuffisance respiratoire sévère, et hépatocellulaire grave.

·        Intoxication alcoolique aigue et delirium tremens.

·        Traitement antagoniste pur.

·        Enfant de moins de 15 ans.

·        Grossesse. (Réf.28)

 

Back to Top

7.6.4.3.3. Antalgiques du Palier III

1. Morphine.

-         Mécanisme d'action :

Analgésique du palier III, la morphine agit sur les récepteurs spécifiques, sigma et Kappa.

-         Effets secondaires :

·        Dépression respiratoire par action sur les centres respiratoires, avec diminution de la réponse au CO2 (diminution de la fréquence et du volume courant).

·        Effets psychiques rares (angoisse, cauchemars, hallucinations, agitation…)

·        Altération de la conscience et surtout sédation.

·        Nausées, vomissements.

·        Constipation dès la 24e heure de traitement.

·        Rétention d'urines.

·        Prurit. (Réf.28)

 

7.6.4.3.4 Autres catégories de médicaments utilisés dans le traitement de la douleur 

-         les anti épileptiques.

-         Le baclofène.

-         Les antidépresseurs.

-         Les anesthésiques locaux comme la lidocaine.

-         La clonidine.

-         La Kétamine.

-         Les biphosphonates.

-         La calcitonine.

-         Les antispasmodiques : Spasfon®, Débridat®, Buscopan®.

-         Les anxiolytiques.

-         Les myorelaxants.

-         Les corticoïdes (Réf. 21)

 

7.6.5 Thérapie par effet  Placebo

Placebo signifie "je plairai", dans la littérature elle se définie comme "une médication prescrite pour plaire au malade, plus que lui être utile". Elle se définit selon "Shapiro" par tout procédé thérapeutique donné à un patient,  pour avoir un effet sur un syndrome ou un symptôme,  sans que ce procédé n'ait objectivement une activité spécifique pour la condition traitée.

On peut distinguer deux types de placebo :

-         Le placebo pur : forme médicamenteuse ne contenant pas un principe actif.

-         Le placebo impur : médicament actif mais n'influençant pas les mécanismes pathologiques de la maladie traitée.

L'effet placebo est surtout neurobiologique et psychophysiologique.

Les produits qui peuvent être utilisés comme placebo, sont : le sérum physiologique, lactose… Ils doivent être administré en IV et IM plutôt que par voie orale (Réf. 18)

 

7.6.6 Thérapeutique psychologique de la douleur

Parmi ces méthodes on cite la relaxation, la manutention, la sophrologie, l'ergonomie, l'écoute de la musique et enfin la kinésithérapie.

Le rôle psychologique que joue l'infirmière est très important dans le traitement de la douleur. Elle doit être attentive, doit écouter le patient, le réconforté, et lui donner confiance pour exprimer ses inquiétudes.

(Réf. 21)

 

7.6.7 Stimulation électrique

Cette technique est efficace contre les douleurs aigues ou chroniques. Le courant électrique utilisé doit être adapté selon les cas et les résultats à obtenir.  Il doit être déterminé en intensité, fréquence, durée d'impulsion  

(Réf. 21)

On peut utiliser deux types de stimulations : la TENS (Trans cutaneous electrical nerve stimulation) et la stimulation électrique épidurale (Réf.18)

 

7.6.8 Thérapeutique de la douleur par neurochirurgie.

La neurochirurgie est utilisée pour traiter la douleur par différentes méthodes :

-         Neuro stimulation : qui peut être transcutanée, médullaire, ou intraventiculaire.

-         Techniques ablatives :

Elles portent sur :

·        Les nerfs crâniens par thermocoagualtion du V.

·        Les nerfs périphériques.

-         Rhizotomie :

Elle permet la destruction sélective de petites fibres nociceptives de la corne postérieur  de la moelle épinière. Les indications sont limitées. Elles  ne concernent  que les avulsions du plexus brachial (Réf. 21)

 

Back to Top

7.6.9 La PCA ou Pain controlled analgesia

Analgésie contrôlée par le patient :

1. Principe

L'analgésie contrôlée par le patient ou PCA est une technique d'auto administration de morphiniques.

Elle présente trois caractéristiques importantes :

·                   Dès que le patient ressent une douleur, il peut déclencher lui-même une injection de morphinique à l'aide d'un bouton poussoir. Il juge lui-même de l'intensité de sa douleur, et de la qualité du soulagement apporté.

·                   .La PCA utilise la voie IV, qui permet un délai d'analgésie plus rapide et plus facilement contrôlable.

·                   La PCA permet l'utilisation de faibles doses de morphiniques.

L’initiation de la pompe se fait en salle de réveil. Puis elle accompagnera le malade en service de chirurgie (Réf. 29)

L'efficacité de la technique est conditionnée par l'information préalable et l'éducation du patient.

Pour que cette méthode soit contrôlée, il faut une formation du personnel soignant sur l'utilisation, la surveillance de l'analgésie, la détection et le traitement des effets indésirables, et les principales possibilités d'erreurs et de défaillance de la pompe (Réf. 10)

 

2. Indication de la PCA

Ce sont toutes les interventions douloureuses :

-         une intervention sur le bassin (cystectomie, hystérectomie).

-         Une césarienne.

-         Une intervention abdomino pelvienne.

-         Une chirurgie thoracique.

-         Une lombotomie.

-         Une intervention orthopédique : rachis, hanche, genou ... (Réf. 29)

 

3. Contre-indications

Contre-indications formelles

-         Refus du patient.

-         Incompréhension de la technique.

-         Retard psychomoteur ou détérioration mentale.

-         Absence de protocoles écrits et validés.

-         Absence de formation des infirmières diplômées.

 Contre-indications relatives

-         Apnée du sommeil.

-         Insuffisance respiratoire.

-         Insuffisance hépatique.

-         Insuffisance rénale.

Pour ces patients, une surveillance en soins intensifs est obligatoire.

 4. Produits utilisés

Les principaux médicaments utilisés dans cette méthode sont les morphiniques : le plus employé est la morphine; Récemment les AINS, le paracétamol, et la kétamine , ont commencé à être utilisés (Réf. 29)

 

Back to Top

5. Effets secondaires

 Dépression respiratoire

 L'incidence de la dépression respiratoire sévère nécessitant l'administration de naloxone est faible (0.1%); elle est due la plupart du temps à des facteurs favorisants ou déclenchants.

-         facteurs liés au patient :

·        âge.

·        Apnée du sommeil.

·        Transmatisme crânien.

·        Obésité.

·        Insuffisance respiratoire, hépatique, rénale.

·        Usage de sédatifs ou d'anxiolytiques.

·        Hypovolémie.

-         Facteurs liés à la technique :

·        Erreur humaine au niveau de la dilution, de la programmation.

·        Mauvaise préparation du patient.

·        Manipulation du bouton poussoir par la famille.

·        Perfusion continue.

 Nausées - vomissements

 Ils peuvent compromettre la qualité de l'analgésie. Il existe deux cas de figure :

-         le patient est suffisamment soulagé mais présente des nausées- vomissements : début de surdosage.

-         Le patient est insuffisamment soulagé et présente nausées- vomissements : intolérance aux morphiniques. La prescription de dropéridol (Droleptan®) , limite ces effets secondaires.

Autres effets secondaires de la PCA  à la morphine :

·        Rétention d'urines.

·        Prurit : il peut être levé par des petites doses de naloxone.

·        Constipation.

 Pour diminuer la consommation de morphine et réduire ces effets secondaires, il est conseillé lors de la mise en place d'une PCA, d'associer un antalgique non morphinique : (paracétamol ou AINS).

 

6. Préparation et réglage de la PCA

La programmation de la pompe est réalisée par l'infirmière diplômée enregistrée IDE de la SSPI selon la prescription médicale.

 

 Préparation 

On utilisera toujours la même dilution, le même volume, le même produit.

 

 Réglage

On règlera les paramètres suivants :

-  Volume du bolus (en mg); il correspond à la quantité de morphine que le patient peut s'auto administrer.

-  Période réfractaire (en minute): c'est l'intervalle de sécurité  pendant lequel le patient ne pourra pas s'injecter de morphine. Ce délai est programmé en fonction de la demi-vie du produit et permet d'éviter qu'une nouvelle injection soit possible alors que la précédente n'a pas développé son plein effet.

- Dose maximale horaire (en ml/h); elle correspond à la dose d'analgésique maximale tolérée sur un délai choisi, variable selon les pompes (de 1 à 4 heures). Au-delà de cette dose d'analgésique, la pompe s'arrête jusqu'à la fin de l'heure en cours ou du délai choisi selon les pompes. Ce réglage n'est pas obligatoire.

- Débit continu : il n'est pas utilisé en DPO sauf chez les enfants pendant les 24 à 48 premières heures, et en cancérologie.

-  Dose de charge : ce sont des bolus supplémentaires que l'infirmière ou le médecin peuvent administrer en plus des bolus patients (avant un pansement douloureux, une mobilisation…).  (Réf.29)

Back to Top

Chapitre 8

8 – CRITÈRES DE SORTIE DE LA SSPI

 

       Le patient qui quitte la salle de réveil ne doit plus courir de risques graves sur le plan neurologique, respiratoire ou cardiovasculaire. C'est pour cela que les critères de sortie doivent être fiables. Une analyse rigoureuse de la feuille de surveillance en SSPI, qui relate toute l'évolution de la phase de réveil, guidera la décision (Réf 27).

La décision de  sortie du patient de la salle de réveil vers les services d'hospitalisation se fait par le médecin responsable de l'anesthésie, qui note les conditions cliniques du patient, dans le dossier médical (Réf 19).

Ces critères doivent prendre en compte :

§         La récupération et la stabilité des fonctions vitales.

§         L'évaluation chiffrée des critères de réveil suivant des scores ex: score l'Aldrete, score de Stewart et score de Kremlin –Bicêtre.

§         La prise en charge de la douleur et le soulagement du patient.

§         L'absence des complications liées à l'acte chirurgical.

§         L'absence de vomissement et de globe vésical.

§         L'autorisation écrite du médecin anesthésiste responsable.

§         La réalisation d'une transmission écrite pour le secteur qui va recevoir le malade (Réf 6).

Quand tous les paramètres (mentionnés dans les scores) sont stabilisés depuis au moins 30 minutes, l'infirmière peut proposer au médecin anesthésiste, la sortie du patient.

Certaines chirurgies exposent à des complications graves dans les 24 premières heures. Dans ce cas, le patient doit être gardé en salle de réveil pour une surveillance plus prolongée, ou être transféré en unité de soins intensifs (Réf 13).

De même pour les malades présentant des facteurs de risques non stabilisés: ASA III – IV – V, ils seront aussi surveillés pour une durée plus longue, dans des structures adaptées : ICN, ICU, CCU.

 

Les critères de sortie de la SSPI définis par Aldrete doivent retenir idéalement un score de 10, mais des scores de 8 ou 9 sont considérés comme acceptables (Réf 30).

Back to Top

 

8.1. CRITÈRES DE SORTIE

 

1. Score d'Alderte

Evaluation du rétablissement post-anesthésique (Echelle d'Aldrete)

                                        Admission     5        15     30      45      60        Congé

                                                 0          min.    min.  min.   min.   min.          

Bouge les quatre membres spontanément ou

sur demande                                      2

Bouge deux membres spontanément ou                                                         

sur demande.                                          1                                            Activité
Incapable de bouger les membres ni
spontanément ni sur demande        0

Respire profondément et tousse

librement.                                                 2
Dyspnée ou respiration superficielle    1                                        Respiration
Apnée                                                       0

PA + 20% de la valeur préopératoire  2
PA + 20-49% de la valeur préopératoire        
1                                    Circulation
PA + 50% de la valeur préopératoire  0

Parfaitement éveillé             2
Se réveille à la demande     1                                                            Etat de
Ne réagit pas                        0                                                         conscience

Peut maintenir une saturation en O2

     > 92% à l’air ambiant                            2
Inhalation d' O2 nécessaire pour
    maintenir une saturation en O2 >90%     1                                      Saturation
Saturation en O2 <90% même avec un                                                 en O2
    apport supérieure d’O2                           0

 

Tableau N0 3: Score d'Alderte (Réf.27)

 

2. Score de Stewart

1.      Etat de conscience:

Réveillé = 2

Répond aux stimuli = 1

Ne répond pas aux stimuli = 0

2.      Ventilation:

Tousse à la demande ou pleure = 2

Maintien spontané d'une bonne ventilation = 1

Ventilation assistée  = 0

3.      Motricité:

Bouge les membres à la demande = 2

Ne bouge pas à la demande = 1

Immobile = 0

 

Un score de 6 est nécessaire pour sortir de SSPI (Réf 27).

 

 

Tableau N0 4: Score de stewart

 

3. Score de Kremlin – Bicêtre

1.            SaO2 après 10 mn. sans O2:             > 95%          = 0

 < 95%            = 1

2.            Douleur post-op:                   EVA     < 30 mm        = 0

  > 30 mm       = 1   

3.            Conscience:   - Réveillé ou facilement réveillable = 0

- Endormi ou difficilement réveillable = 1

4.            Motricité des membres                    normale          = 0

                                                                         Anormale ou limitée = 1

5.            Variation de la PA:                           < 20                = 0

                                                                         > 20 %           = 1

6.            Température:                         > 36° C           = 0

< 36° C           = 1

7.            N - V:                                                  Absents          = 0

Présents         = 1

8.            Variations de la fréquence cardiaque: < 20%       = 0

                   > 20%      = 1

9.            Respiration: - normale, toux facile                           = 0

             - Dyspnée, toux limitée        = 1

10.       Frissons                                             absents          = 0

Présents         = 1

11.       Saignement anormal                        absent            = 0

Présent           = 1

12.       Agitation                                             absente          = 0

Présente        = 1

13.       Globe vésical :                                   absent            = 0

Présent           = 1

14.       Marbures:                                           absentes        = 0

Présentes      = 1

15.       Morphine intrathécale:                      Non                 = 0

Oui                 = 1

Un score de 0 est exigé pour la sortie de la SSPI (Réf 6).

Tableau N05: Score de Kremlin - Bicêtre

 

Back to Top

8.2 CRITÈRES DE MAINTIEN EN SURVEILLANCE MONOTORISÉE EN SSPI

1.Respiration

·        PaO2 < 60 mm Hg à l'air ambiant.

·        PaCO2 > 45 mm Hg à l'air ambiant.

·        Fréquence respiratoire > 20 resp/mn

·        Insuffisance de protection des voies respiratoires, du fait de

l'état de conscience ou du statut ORL.

·        Atélectasie lobaire ou foyer de bronchopneumonie.

En cas de suspicion, de défaillance respiratoire, une gazométrie artérielle est toujours réalisée à l'air ambiant si l'état du patient le permet.

Si une insuffisance respiratoire pré-op est connue, ces paramètres sont évalués en fonction de leurs valeurs initiales.

 

2. Fonction cardiaque et circulatoire

·        Pression artérielle < 80% ou > 120% de la valeur de base pré-opératoire.

·        Tachycardie persistante > 110 battements par min. malgré une compensation volémique adéquate (diurèse > 0.5 ml. kg-1. h-1).

·        Ischémie myocardique (modification de ECG, élévation de la troponine T ou CPK / CPKmb).

·        Trouble du rythme cardiaque inconnu en pré-op, fibrillation ou flutter auriculaire, plus que  5 ESV/ mn, blocs de conduction.

·        OAP et / ou choc cardiogénique.

·        AVC péri-opératoire.

 

3. Hémostase

·        Hémorragie extériorisée > 100 ml/h (plaie, drainage chirurgical…).

·        Suspicion d'hémorragie chirurgicale interne.

·        Anti-coagulation (TCA) non désirée > 40 s.

 

4. Fonction rénale:

·        Diurèse < 0.5 ml/kg/h durant plus de 2h malgré une charge volémique et/ou stimulation diurétique.

·        En cas de rhabdomyolyse, le taux de Créatinine Kinase doit être à la baisse, ( sur 2 valeurs répétée à 12 heures d'intervalle) avec une  diurèse > 100 ml/h .

 

5. Système nerveux:

·        Toute baisse de l'état de conscience, par comparaison avec l'état pré-opératoire, durable et non expliquée par les médicaments anesthésiques.

 

6. Métabolisme et thermorégulation:

·        Température < 36° C ou > 38° C

·        Frissons

·        Lactatémie > 2 mmol/l à 2 reprises consécutives à 2h d'intervalle ( en l'absence d'une insuffisance hépatique connue).

·        Hyperglycémie > 12 mmol/l malgré insulinothérapie.

·        Hypoglycémie < 8 mmol/l sous insuline ou < 6 mmol/l sans insuline (Réf 30)

   

   

Evaluation du rétablissement post-anesthésique élargi pour le client des soins ambulatoires

Indices

 

Tâches

 

Pointage       0         5       10        15       30     45     60

                   min.     min.   min.     min.   min.    min.  min.

Activité

-    Bouge les quatre membres spontanément ou à la demande

-    Bouge deux membres spontanément ou sur demande

-    Incapable de bouger les membres spontanément ni sur demande  

 

 

2

 

 

1

 

0

Respiration

-      Respire profondément et tousse librement                                

-      Dyspnée, respiration superficielle ou tachypnée        

-      Apnée ou sous ventilateur mécanique                              

 

2

 

1

 

0

Circulation

-      PA+ on -20% de la valeur préopératoire 

-      PA+ ou - 20-49% de la valeur préopératoire

-      PA + ou - 50% de la valeur préopératoire

 

2

 

1

 

0

Etat de conscience

-      Parfaitement éveillé

-      Se réveille à la demande

-      Ne réagit pas

2

1

0

Saturation en O2

-     Peut maintenir une saturation en O2 >92% a l'air ambiant

-     Inhalation de O2 nécessaire pour maintenir une saturation en O2>90%

-      Saturation en O2<90% même avec un supplément de O2

 

 

2

 

1

 

0

Etat du pansement

-     Sec et propre

-     Souillé mais n'évolue pas

-     Les régions souillées s'agrandissent

2

1

 

0

Douleur

-      Aucune douleur                       

-      Douleur légère soulagée par des médicaments administrés par voie orale

 

-     Douleur aigue nécessitant des médicaments par voie parentérale                             

2

 

 

1

 

 

 

0

Mobilisation

-      Se tient debout et arche droit

-      Vertige en position debout

-      Etourdissements en position de décubitus dorsal

2

1

 

0

Jeun et alimentation

-     Mange et boit

-     Nausées

-     Nausées et vomissements

2

1

0

Diurèse

-       A uriné.

-       Incapable d'uriner mais ne ressent aucun malaise

-       Incapable d’uriner et ressent un malaise    

2

 

1

 

0

TOTAL

Tableau N06: Evaluation du rétablissement post-anesthésique (Ref.27)

Back to Top

Chapitre 9

9 - RÔLE DE L'INFIRMIÈRE EN SSPI

 

9.1.INTRODUCTION

 

L'infirmière en SSPI doit être capable d'assurer des fonctions polyvalentes comme déjà cité antérieurement.

Ces fonctions vont :

 -de la surveillance des fonctions vitales cardiorespiratoires et neurologiques,

-à la prise en charge du malade opéré avec une surveillance des sites

  opératoires et des systèmes de drainage,

-jusqu'à l'évaluation et la bonne prise en charge de la douleur post-opératoire.

 

De ce fait, nous allons détailler quelques conduites pratiques dans les soins infirmiers, qui seront le pain quotidien  du travail de l’infirmière en salle de réveil.

 

 

 

 

Figure N06: Fonction de la SSPI

 

9.2 ÉLEMENTS DE SURVEILLANCE ET PRISE EN CHARGE INFIRMIÈRE

 

Back to Top

 

9.2.1 Surveillance spécifique selon chaque type d'anesthésie

Dans la SSPI le rôle capital  de l'infirmière  est la surveillance du patient et de ses fonctions vitales ces éléments vont être détaillé dans cette partie.

 

9.2.1.1 Anesthésie générale

 

 La période de réveil après une anesthésie générale correspond à la phase pendant laquelle il y a disparition des effets des médicaments utilisés.

Les effets résiduels de ces médicaments peuvent se manifester par :

Une sédation, une dépression respiratoire, une dépression circulatoire, un  myosis.

D’ou l'importance d’une surveillance clinique attentive associée à un monitorage complet de l’ECG, la TA, la SaO2, et d'une assistance respiratoire éventuelle.

Le patient endormi doit rester sous ventilation contrôlée, jusqu'a récupération d'un état de conscience correct. L’extubation est précédée d'une aspiration selon les besoins, et en respectant certains critères. (Réf.6)

-Surveiller l'état de la gorge car l'introduction du tube endotrachéale peut provoquer des traumatismes de  la gorge et des enrouements consécutifs.

-Surveiller le site d'injection, car les produits anesthésiques peuvent irriter la veine.

-Surveiller l'état de conscience et l'orientation temporo spatiale car l'anesthésie générale peut induire des troubles passagers de la mémoire. (Réf.30)

 

-Evaluer les réponses aux stimulations verbales et  douloureuses.

-L'établissement de scores, permet d'objectiver cette évaluation clinique : Le score de glascow est un exemple.Les scores de récupération avant sortie de salle de surveillance post interventionelle,  en sont un autre exemple. Ils ont été détaillés dans le chapitre des critères de sortie de la salle de réveil.

 

Le curomètre:

 Est un appareil qui permet la stimulation d'un nerf périphérique, (le nerf cubital ou orbitaire) et d'évaluer l'intensité du passage du stimulus nerveux, vers le muscle. C'est une méthode qui permet d'évaluer le niveau de curarisation des malades, et qui permet de mettre le diagnostic de curarisation résiduelle et/ ou curarisation prolongée.

 

 9.2.1.2 Anesthésie locorégionale

 

1. Anesthésie péri médullaire

- Surveillance cardio vasculaire et hémodynamique : dans ce type d'anesthésie il y a risque d'hypotension, lié au blocage du système  sympathique.(Réf.9)

- surveillance respiratoire (dépistage d'une hypoxie éventuelle)

- surveillance de la température (risque d'hypothermie liée aux pertes caloriques) (Réf.9)

-surveiller la reprise de la miction : La rétention urinaire est un phénomène extrêmement fréquent après anesthésie péri médullaire (due au blocage parasympathique du système vésico urinaire). D’où la nécessité de rechercher un éventuel  globe vésical.

La récupération et la levée des différents blocs : moteur, sensitif, et sympathique, est le critère de sortie de la SSPI, après ce type d'anesthésie.

 

2. Anesthésie locorégionale des membres

La surveillance est identique à celle des autres anesthésies locorégionales, et porte sur la levée des différents blocs.

Il faudra anticiper l’apparition de douleur (à la levée du bloc sensitif) par une analgésie IV ou orale.(Réf.6)

Sans oublier la surveillance hémodynamique, et respiratoire, qui est systématique chez tous les patients opérés  (Réf.24)

 

 

9.2.2 Surveillance respiratoire

 

9.2.2.1 Surveillance clinique

 

Elle est capitale pour détecter les signes de dépression respiratoire induite par les effets résiduels de l'anesthésie.

-On doit faire attention aux signes d’obstruction des voies aériennes supérieures puisque les muscles de cette structure, sont les plus    

 " Sensibles" aux effets dépresseurs des agents de l'anesthésie.

-On doit surveiller : la coloration des téguments, les mouvements thoraciques et  la curarisation du patient (qui peut être a l’origine

 d’une dépression respiratoire)

 

La surveillance clinique doit être complétée par un monitoring adéquat,  qui constitue la base de la surveillance instrumentale. (Réf.18)

 

Back to Top

9.2.2.2 Surveillance instrumentale

 

1-     la capnographie

 consiste à mesurer le taux de CO2 provenant des voies respiratoires.

Elle est utilisée surtout chez les malades encore intubés. Les malades en ventilation spontanée ne peuvent pas en bénéficier. (Réf.19)

2.      oxymétrie de pouls

Le grand progrès réalisé ces dernières années dans la surveillance des patients en période post opératoire précoce, a été l'introduction et l'emploi très large des oxymètres de pouls.

Ces oxymètres, permettent de détecter les désaturations en oxygène, de façon précoce, avant que les signes cliniques n’apparaissent.

L'incidence de la désaturation artérielle, est maximale à l'arrivée en salle de réveil.Elle est beaucoup plus faible après l'anesthésie locorégionale.

 Les désaturations < 90% sont dans la plupart des cas corrigées par      l'administration d'O2 au masque ou par sonde nasale. (Réf.19)

L'oxymètre est placé à l'extrémité d'un doigt, d'un orteil ou au niveau du lobe de l'oreille. Il est nécessaire d'avoir un flux sanguin pulsatil satisfaisant pour obtenir des chiffres de SaO2 interprétable.

 Le capteur doit être placé au bras opposé à celui portant le brassard de PIN.

L’écran du moniteur donne une onde pulsée, et indique la SaO2 et la fréquence cardiaque (Réf.6)

Le signal est peu fiable ou absent dans les cas suivants:

-agitation du patient,

-vasoconstriction périphérique,

-survenue d'un frisson intense. (Réf10)

 

9.2.2.3 l'oxygénothérapie

 

C'est une méthode de réanimation qui consiste à enrichir l'air inspiré en O2 pour assurer une hématose normale.

Elle permet de prévenir ou de corriger l'hypoxie, d'augmenter la pression partielle d'oxygène dans les alvéoles, et  diminuer le travail respiratoire  et  le travail cardiaque, nécéssaires pour assurer une PaO2 donnée.

Tous ces facteurs sont présents dans la période de réveil post-anesthésique, c’est pour cela que l'oxygénothérapie est une attitude systématique en SSPI.

 

Les signes d'hypoxie sont  :

-         changement de l'état de conscience

-         hypertension artérielle

-         dyspnée

-         changement de la  fréquence cardiaque

-         cyanose

-         froideur des extrémités.

 

1. Technique

 

L'administration d’O2, est assurée à l'aide d'une prise murale d'oxygène, reliée à une sonde nasale ou à un masque facial.

Pour l'assurer, il faut:

-         se laver les mains

-         informer le patient du but du soin et sa nécessité.

-         remplir le barboteur d'eau distillée stérile afin d'humidifier l'oxygène.

-         vérifier le bon fonctionnement de l'appareil.

-         si on utilise un masque, il faut l'appliquer en englobant le nez et la bouche, le maintenir en place avec le cordon élastique.

-         relier la sonde ou le masque au débitmètre.

-         installer le patient en position demi assise.

 

2. Incidents, accidents et complications

-         intolérance à la sonde : irritation de la muqueuse nasale, épistaxis.

-         débranchement accidentel.

-         fuites.

-         oxygène sous trop forte pression.

-         intoxication par l'oxygène.

-         desquamation alvéolaire pouvant entraîner un OAP.

-         atélectasie.

 

3. Signes d'oxygénation inadéquate

-         confusion                    -   tachycardie

-         tachypnée                    -   hypertension artérielle

-         pâleur                          -   agitation

 

4. Eléments de surveillance

-         fonctionnement du débitmètre d'oxygène

-         débit d'oxygène

-         niveau de l'eau dans le barboteur

-         position de la sonde nasale ou du masque

-         perméabilité de la sonde

-         bullage apparent

-         pouls, tension artérielle, température, ventilation, saturation en oxygène et tolérance du patient

-         présence d'une sensation de soif, de fatigue, de faim pouvant aller jusqu'au malaise (désignant une intoxication par l'oxygène) (Réf.33)

 

9.2.2.4 La kinésithérapie

 

Est également une technique à mettre en oeuvre afin de limiter les conséquences du dysfonctionnement respiratoire. Elle a surtout montré un intérêt chez le bronchopathe chronique si elle est débutée en  pré opératoire (Réf.9)

 

9.2.2.5. Surveillance et prise en charge face à un  patient en ventilation contrôlée

 

Chez un patient intubé et ventilé, la surveillance du patient est capitale :

-         vérifiez le réglage du respirateur.

-         Contrôler la spirométrie

-         Vérifiez l'intégrité du circuit

-         Aspirez si besoin

-         Vérifiez le passage de l'air dans les deux poumons par auscultation.

-         Surveiller le degré de conscience, de somnolence, ou d'agitation, l'absence ou la lutte contre le respirateur, le degré d'anxiété, le niveau de douleur (Réf.33),

-         Vérifier la pression d'insufflation, le volume courant, la ventilation minute, la fréquence, et la perméabilité de la sonde d'intubation, et faire une gazométrie si besoin.

 

9.2.2.5.1 prise en charge infirmière face à une extubation

 

Back to Top

1. Technique

 

Qu' elle que soit le malade, avant d'extuber, il faut avoir préparé tout le matériel nécessaire pour une ré intubation.

L'extubation comporte un certain nombre de gestes: (Réf.7)

-se laver les mains

-expliquer le déroulement du soin au patient et l'importance de sa participation lors du retrait de la sonde

-installer le patient en position demi assise

-placer une protection sur le thorax du patient

-aspirer les sécrétions de la bouche, du nez et de la trachée

-dégonfler le ballonnet

-enlever la fixation en maintenant la sonde

-demander au patient d'inspirer profondément pour ouvrir les cordes vocales et diminuer les risques de traumatisme lors de l'ablation de la sonde

-effectuer l'ablation doucement pour ne pas provoquer de traumatisme de la trachée

-enlever les traces de sparadrap avec une compresse imbibée de dissolvant

-administrer de l'oxygène humidifié  au masque selon le débit prescrit

-rester à côté du patient pour surveiller sa fonction respiratoire et l'aider à expectorer

-réaliser un soin de bouche

-éviter de faire manger le patient dans les heures qui suivent l'extubation

-noter l'heure de l'extubation et le nom de la personne qui a exécuté le soin, les incidents survenus au cours du soin, les réactions du patient et l'état de la fonction respiratoire

-expliquer au patient l'importance des exercices respiratoires à réaliser après l’extubation.

 

2. Incidents, accidents et complications durant et après l'extubation

-         laryngospasme due à une accumulation de sécrétions dans le larynx avec incapacité de tousser, due à une curarisation résiduelle post opératoire.

-         trauma de la trachée

-         inhalation bronchique liée à la diminution des réflexes de déglutitions

-         encombrement bronchique lié à une inhibition du réflexe tussigène

-         ulcération ou sténose de la trachée liée à une pression trop importante du ballonnet (retrouvées surtout pour les intubations de longue durée)

 

3. Eléments de surveillance

-         fréquence respiratoire

-         mouvements thoraciques

-         bruits respiratoires

-         coloration des téguments

-         comportement du patient

-         vigilance et réflexes de toux du patient

-         dysphagie et troubles de la déglutition

(Réf.33)

9.2.2.5.2 : prise en charge infirmière face à l' élimination des sécrétions des voies respiratoires

 

Des sécrétions excessives de mucus peuvent provoquer des problèmes respiratoires. En tournant le patient sur le côté, on évite les fausses routes, puis on effectue l'aspiration nécessaire pour éliminer les sécrétions déjà présentes.

Si les dents du malades sont serrées, on peut lui ouvrir la bouche au moyen d'un abaisse-langue ou d'une canule oropharyngée. (Réf.26)

 

9.2.2.5.2.1 Aspiration endo-trachéale ou bucco-pharyngée

 

Elle vise à éliminer des sécrétions hors des voies aériennes d'un patient intubé trachéotomisé ou non et assurer leur liberté. Il peut s'agir d'une aspiration buccale ou nasale, nasotrachéale ou endo-trachéale, si le patient est intubé ou trachéotomisé. (Réf.33)

C'est un geste fréquent précédent ou non l'extubation.

 

1.   Les qualités d'une aspiration endo-trachéale:

-         aseptique

-         non traumatique

-         efficace

-         adaptée aux besoins du malade (Réf.7)

 

  1. Matériels nécessaires

-         appareil d'aspiration branchée à une prise murale de vide ou appareil portable

-         récipient collecteur

-         tuyau et canule de raccordement

-         sonde d'aspiration stérile

-         gants à usage unique

-         flacon de NaCl étiqueté à la date et heure d'ouverture 

-         lubrifiant hydrosoluble stéril pour faciliter l'introduction de la sonde par voie nasale

-         sac à élimination des déchets

-         alèze à usage unique (Réf.33)

 

  1. Technique

-         prendre connaissance des antécédents de saignement naso-pharyngés, traumatisme nasale, de la prise d'anticoagulant, de trouble de l'hémostase (risque de saignement)

-         choisir une sonde d'aspiration d'un diamètre inférieur à celui de la trachéotomie ou de la sonde endo-trachéale lorsqu'elles existent

-         éviter les mouvements de va et vient  lors de l'évacuation des sécrétions. Il faut respecter les mouvements circulaires

-         aspirer les voies aériennes supérieures et la bouche avant d'aspirer les voies aériennes profondes. Changer alors de gants et de sonde

-         évaluer l'état clinique et respiratoire du patient avant de débuter le soin et sa capacité y participer notamment sa capacité de tousser et de respirer profondément

-         sortir la sonde au moyen d'une compresse stérile et la garder enroulée afin qu'elle ne rentre pas en contact avec les objets de l'environnement

-         fixer la sonde à la canule de raccordement avec l'autre main

-         plonger la sonde dans le flacon de NaCl afin de lubrifier l'extérieur et l'intérieur de la sonde

-         dans le cas d' introduction nasale, lubrifier l'extrémité de la sonde avec le lubrifiant  (Réf.33)

 

L'aspiration des sécrétions chez un patient non intubé est effectuée à l'aide d'une sonde molle introduite par la narine et la bouche. Elle se fait comme suit:

-         introduire la sonde en la faisant rouler entre le pouce et l'index

-         ne jamais aspirer lors de l'introduction de la sonde

-         si le patient tousse arrêter la progression et reprendre au moment de l'inspiration

-         aspirer par intermittence en retirant la sonde et en la faisant rouler entre le pouce et l'index

-         demander au patient de respirer profondément plusieurs fois entre chaque aspiration. (Réf.33)

 

Lors des aspirations chez un patient intubé ou trachéotomisé, il faut utiliser deux sondes différentes une pour aspirer les sécrétions nasales, buccales et pharyngées et une pour les aspirations trachéales.  Il faut changer la sonde d'aspiration après chaque aspiration.

-         Débrancher le respirateur

-         Introduire la sonde d'aspiration dans la sonde endo-trachéale ou la canule de trachéotomie en la maintenant fermée (sans aspirer) jusqu'à la rencontre d'une résistance

-         Aspirer par intermittence en retirant la sonde par mouvements circulaires

-         Le respirateur peut être rebranché entre deux aspirations pour permettre au patient de se réoxygéner et de se reposer

-         Après l'aspiration, rebrancher le respirateur en vérifiant la perméabilité des connections (Réf.33)

 

4. Incidents, accidents et complications

-         Une aspiration longue et répétée peut  entraîner un traumatisme trachéal ou bronchique: irritation, saignement …

-         En raison de l'élimination ou de la privation d'apport en oxygène lors des aspirations, le patient peut présenter une hypoxie et une dyspnée, une arythmie cardiaque, une hypotension artérielle ou hypertension artérielle avec hypoxémie.

-         Des complications tel que grésillements résultent d'aspirations insuffisantes ou incorrectement réalisées (Réf.33)

 

5. Eléments de surveillance

-         Aspect et coloration des sécrétions (jaunâtre, rosée, brune, grise…)

-         Caractéristiques: aqueuse, filante, adhérente, visqueuse, épaisse, purulente, hémoptysique…

-         Quantité: abondante, modérée, faible

-         Odeur: aucune ou bien fétide (Réf.33)

 

9.2.3 Surveillance des troubles hémodynamiques

 

 

La prise en charge des troubles hémodynamiques nécessite un grand sens clinique de la part de l'équipe de la salle de surveillance post interventionelle, et la prise en compte de nombreux facteurs (état de santé antérieur du patient, événements per opératoires anesthésiques et chirurgicaux) et des constantes de surveillancehemodynamique, monitorisées par un appareillage adéquat :

 

9.2.3.1 Le monitoring électrique 

 

C'est un appareil électrique permettant la surveillance des constantes du malade. Il peut être individuel ou collectif pour la surveillance de plusieurs malades (Réf.33)

 

9.2.3.2 Le monitorage de l'ECG

 

Permet la surveillance de la fréquence cardiaque, la détection des troubles du rythme et  de la conduction, et la survenue d'une éventuelle ischémie myocardique.

Deux types de scope peuvent être utilisés : scope à trois dérivations et les scopes à cinq dérivations (Réf.6).

En ce qui concerne les faux alarmes, il faut s'assurer de la bonne position des électrodes, et ne jamais éteindre l'alarme sans reconnaître sa  cause (Réf.33).

Figure N07: Moniteur

 

Back to Top

9.2.3.3  Monitorage de la pression artérielle

 

1-     pression artérielle invasive (PI ou pression artérielle sanglante)

C'est un moyen de mesure de la pression artérielle chez les patients en situations critiques ou en chirurgies lourdes à potentiel hémorragique.

Elle permet de détecter rapidement et de façon précise, les variations des pressions artérielles. Elle nécessite la pose d'un cathéter dans l'artère fémorale ou radiale et un capteur de pression (Réf.34)

 

2-     pression artérielle non invasive (PNI)

Elle sera prise par l'intermédiaire d'un brassard mis au niveau de l'artère humérale. Elle impose que la taille du brassard soit adaptée à la circonférence du membre, pour que les résultats obtenus puissent être interprétables.

Si le brassard est trop étroit et trop court, la pression artérielle est sur- estimée,  s'il est trop large, c'est l'inverse .

Elle permet de comparer le résultat de la NIP et la PI, afin de détecter une erreur possible, ou de confirmer une valeur précise. (Réf.6)

 

3-     le monitorage de l’hémodynamique cardiaque

 

-     il est plus spécifique et a pour but de surveiller de prés, la fonction cardiaque , le volume sanguin et la circulation (Réf.4)

-  il est  nécessaire chez les patients souffrant d'une altération de la contractilité myocardique ou présentant un trouble circulatoire,  ou lorsque le geste chirurgical l’impose.

 

-     deux grands types de  monitorage sont utilisés :

 PVC : pression veineuse centrale (pour contrôler le remplissage vasculaire)

SWAN GANZ : permettant une surveillance des pressions intra cardiaques, et périphériques, et un calcul du débit cardiaque (Réf.4)

 

9.2.4 Prise en charge infirmière devant un arrêt cardio respiratoire

 

 Le diagnostic de l'AC repose sur le bilan "secouriste". (Page 52)

 La conduite de première intention repose sur des techniques appelées: RCPb(base)

Le traitement de l'inefficacité cardio pulmonaire comporte 4 étapes fondamentales, qui doivent se succéder sans retard:

reconnaître l'ACR fonction neurologique, ventilatoire et circulatoire
(Réf.25)

-alerte  elle doit répondre à une procédure interne permettant d'acheminer le chariot d'urgence de la salle de surveillance post interventionelle  et de mobiliser le médecin anesthésiste -réanimateur et l'infirmière responsable de la salle de réveil  (Réf.6)

-débuter la réanimation cardio respiratoire dans le délai de 3 minutes après l'arrêt (Réf.25)

Elle repose sur la mise en place, sous le patient, d'un plan dur , puis débuter la réanimation selon ABCD: (Réf.6)

A – airway- la libération des voies aériennes est la première manoeuvre:

-Mettre la tête en hyperextension, ce qui libère l'entrée trachéale.

-Sub luxation du maxillaire inférieur et mettre la canule de Guedel.

B- breathing  assurer la ventilation du patient :

      Elle est assurée à l'aide d'un masque, relié à un ballon ambu branché sur l'O2.

la canule de Guedel facilite le passage de l'air.

L'intubation se fait dans les suites de la réanimation.

Une compression entre pouce et index du cartilage cricoïde est utile pour éviter la régurgitation pendant les essais d'intubation.

C- circulation: elle a pour but de rétablir le débit cardiaque qui est obtenue par le massage cardiaque externe précédé par un coup de poing sternal.

L'efficacité de cette technique est contrôlée par le  pouls carotidien. (Réf.25)

 

Figure N08: Conduite à tenir en cas d'arrêt

 

En salle de surveillance post interventionelle, il convient d'être trois pour réaliser d'une façon optimale la prise en charge d'un ACR.

L'intérêt de la SSPI, dans une telle situation, est que le malade est déjà perfusé et monitorisé.

Le massage cardiaque et la ventilation se font par deux personnes. La troisième personne peut anticiper la quatrième étape, qui est la RCP caractérisée par les éléments suivants :

-         s'assurer de la bonne qualité de la voie d'abord

-         préparer le plateau d'intubation

-          vérifier la présence d'un défibrillateur semi automatique.

-         Préparer l'adrénaline, bicarbonate 8,4 %...

Ne pas oublier qu'un AC peut avoir une étiologie hémorragique, qui nécessite une reprise chirurgicale.

D- drugs: se fait dans la troisième étape de la réanimation en donnant tous les médicaments nécessaires  pour la  poursuite de la réanimation. 

RCP spécialisées : C'est une réanimation spécialisée qui nécessite obligatoirement la présence d'un médecin anesthésiste réanimateur.

En règle générale, le patient sera intubé s'il ne l'était pas déjà, puis le personnel assistera le médecin (Réf.6)

Il faut faire attention que l'alternance de la ventilation artificielle et du massage cardiaque externe  est actuellement la suivante : quinze compressions pour deux insufflations.

Durant les manœuvres de réanimation, qu'elles soient RCPb ou RCPs, le bilan vital est régulièrement réévalué (Réf.26)

La reprise d'une activité cardiaque affirmée par la réapparition de pulsations au niveau du pouls carotidien, en l'absence de MCE, donne l'indication pour l'arrêt du massage (Réf.6)

Back to Top

 

9.2.5. La prise en charge de la température   en salle de surveillance post interventionelle

9.2.5.1 l'hypothermie 

La prévention per opératoire est meilleure que le traitement en salle de surveillance post interventionelle. Mais lorsque le patient arrive dans un état d'hypothermie, il faut réagir immédiatement : (Réf.14)

 

Administrer un supplément d'O2

Car l'hypothermie a un effet nuisible sur l'oxygénation dans la période de récupération.

L'administration d'O2 doit être débutée en salle d'opération,

Les patients qui ont présenté un état d'hypothermie opératoire, doivent rester sous l'effet de l’anesthésie jusqu’a ce que leur température revienne à la normale, pour limiter les effets secondaires et métaboliques de l'hypothermie. (Réf.14)

 

Mettre une source de chaleur radiante 

Cette source est composée d'une lampe radiante dirigée vers la face, l'abdomen et le thorax. (Réf.14)

 

Utiliser  les couvertures

Constituées de cotton simple ou de coussinets chauffants contenant de l'eau circulante et chaude, ou insufflant de l'air chaud (bair hugger )

Les matelas chauffants ont   comme inconvénient de chauffer surtout les zones les moins vascularisées. (Les points d'appuies du patient).

Les lampes chauffantes (infrarouge) ont comme inconvénient essentiel de réchauffer autant le personnel présent que le malade.

Donc seule les couvertures chauffantes sont efficaces pour prévenir l'hypothermie et réduire l'incidence de frissons, dans des chirurgies variées. (Réf.14)

                 Figure N09: Bair Hugger

 

Dans la salle de surveillance post interventionelle la température ambiante joue un rôle important (Réf.13)

 

Certaines pratiques peuvent constituer un moyen actif pour compenser les pertes thermiques per opératoire:

L'échangeur respiratoire   à humidificateur – réchauffeur

Vasculaire                          à réchauffement des perfusions

Œsophagien                      à sonde à circulation d'eau chaude

Leur utilisation sert surtout d'appoint, et sont moins efficaces que le réchauffeur cutané. (Réf.14)

 

Le monitorage de la température 

Son but est de contrôler toute variation de la température soit vers l'hyperthermie ou vers l'hypothermie.

La surveillance de la température se fait grâce à un probe rectal ou oesophagien, ou par l'intermédiaire d'autres techniques : comme le cathéter artériel   (si présent) ou un thermomètre tympanique. (Réf.14)

 

9.2.5.2 l'hyperthermie 

 Plus rare que l'hypothermie en SSPI.

 L'hyperthermie c'est l'élévation de la température corporelle au-dessus des limites normales (>38°C rectale)

Conduite à tenir :

-         prendre la température chaque deux heures

-         enlever les couvertures du lit à l'exception du drap

-         mettre de la glace aux aisselles et aux aines 

-         mettre des éponges d'alcool

-         hydrater le malade

-         éteindre le chauffage de la chambre

-         Bain d'éponge ou d'alcool 

-         Des antipyrétiques sur prescription médicale :

Le mépéridine qui a pour rôle de réduire les frissons avec des          doses compatibles avec une ventilation spontanée (efficace)

 autres médicaments efficace : dropéridol et clonidine (Réf.9)

                                                                                                           

Back to Top

9.2.6 Prise en charge infirmière face aux nausées et vomissements post- opératoires

    Les nausées et vomissements sont fréquents en post opératoire.  Le rôle infirmier doit chercher les facteurs de risques, pour prévenir et agir s'il existent : 

1.les facteurs de risque sont

-         l'âge

-         le sexe féminin,

-         l’obésité

-         des antécédents de nausées et de vomissements post-opératoires ou de mal de transports

-         patients non fumeurs

-         utilisation de morphiniques en phase post-opératoire

-         type de chirurgie (thyroïdectomie, amygdalectomie)    

-         chirurgie abdominale, coelioscopie, chirurgie de l'oreille

Plus le patient présente un score  élevé, plus le risque de nausées et vomissements est important. (Réf.6)

 

 2. Traitement préventif 

-  L'administration prophylactique d'antiémétiques, sous prescription, permet de prévenir les nausées et les vomissements post-opératoires chez les patients à risques élevés ou chez les patients bénéficiant d'une analgésie aux opiacés.

- il faut éviter de bouger le patient : tout mouvement brusque de la tête,    

 (Surtout après une longue immobilité en décubitus dorsal), peut stimuler les afférences vestibulaires, et provoquer des nausées et des vomissements

- il convient d'éviter au maximum les brusques modifications de position de la tête pendant le transport

- la tête du patient doit être tournée vers le côté quand le patient vomit (Réf.15)

 

 3. Traitement curatif:

- il doit être débuté très rapidement pour éviter toutes les complications liées aux nausées et vomissements post-opératoires et améliorer le confort du patient .

- recueillir les vomissements dans un haricot et examiner leur nature, leur quantité, leur couleur, leur consistance, les noter et signaler toute anomalie au médecin.

- rester à côté du patient et le soutenir.

- discuter avec le médecin la possibilité d'administration de solutés de remplissage, si la quantité de vomissements est importante, et cela pour éviter une déshydratation ou un état de choc. (Réf.15)

 

9.2.7  surveillance selon le terrain du patient

 

L'American society of anesthesiology (ASA) a établi une classification des malades suivant les facteurs de risques :

 

9.2.7.1 Classification de l'ASA

 

ASA I : patient en bonne santé

ASA II : patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction

ASA III : patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction mais qui

 n’entraîne pas d'incapacité.

ASA IV : patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction                    

invalidante et qui met en jeu le pronostic vital

ASA V: patient "moribond" dont l'espérance de vie est <à 24 heures avec ou       

sans intervention chirurgicale

Les malades ASA III nécessitent une surveillance plus rapprochée et plus poussée, tant sur le plan technique de monitorage, que sur le plan durée de surveillance.

Très souvent ces malades séjournent plus que 24 heures en salle de surveillance post interventionnelle

Si la structure ne le permet pas, ils seront transférés dans des services de soins intensifs prolongés.(Réf.27)

 

Back to Top

9.2.7.2 Patient obèse

 

En cas d'obésité, les complications sont  fréquentes

-  atélectasie en post opératoire.

- Thrombo- embolies

 - Infection.

- reflux gastro- œsophagien (très fréquent chez les patients obèses  qui sont  atteints  d'hernie hiatale)

-présence d'un risque plus important de régurgitation ou de vomissement en post opératoire.

-L'hypertension est fréquente

 Le matériel donc doit être adapté au patient (brassard de tensiomètre),

et être vigilant sur les constantes vitales (respiration et température du patient),

Administrer  de l'O2 et mettre en position demi assise pour dégager le diaphragme et facilité la respiration.  

L'analgésie doit être efficace et la mobilisation précoce pour diminuer le risque de complication.

 La chirurgie sous coelioscopie, entraîne moins de complications.

Par ailleurs certains médicaments peuvent s'accumuler dans les tissus adipeux et retarder le réveil. (Réf.6)

 

9.2.7.3 Sujet âgé

 

Les sujets âgés sont souvent porteurs de pathologies cardiaques, d'arthrose, de déficit auditifs ou visuels.

En post opératoire il y a un risque de syndrome confusionnel le réveil doit se faire dans un environnement calme. Il est impératif de réchauffer les patients, de les oxygéner et d'assurer un remplissage vasculaire suffisant.

Le sujet âgé est plus " fragile" et le risque de complications hémodynamiques est plus fréquent.

Il peut y avoir un retard du réveil,  du fait des modifications physiologiques induites par l'âge. (Ralentissement du métabolisme des médicaments et de leur élimination). (Réf.6)

 

9.2.7.4 Patient diabétique

 

On doit surveiller la glycémie régulièrement afin de pouvoir adapter les apports glucidiques ou l'insuline. On doit surveiller la pression artérielle car la plupart des diabétiques ont des troubles tensionels. (Réf.6)

 

9.2.7.5 Insuffisant coronarien et cardiaque

 

Le risque le plus important est la surcharge (voir l'OAP) ce qui implique la prudence lors du remplissage vasculaire.

Chez le coronarien, le risque d'infarctus est maximal dans la période post opératoire, surtout s'il y a des perturbations hémodynamiques importantes ou une analgésie insuffisante. (Réf.6)

 

9.2.7.6 Insuffisant respiratoire 

 

Pour ce genre de patient il est nécessaire d'envisager une extubation précoce.

Et l'anesthésie locorégionale est préférée, pour éviter

la décompensation respiratoire.  La surveillance doit être rapprochée:

 

 

-Clinique                                                         -oxymétrie de pouls

-Paramètres ventilatoires                             -gazométrie sanguine

-Oxygénation.                                                                                    (Réf.6)

 

Back to Top

9.2.7.7 Insuffisant hépatique, insuffisance rénale

 

L'action des produits anesthésiques est prolongée risquant dans ce cas un retard du réveil. (Réf.6)

 

9.2.7.8 Enfant

 

La surveillance est identique à celle de l'adulte en utilisant du matériel spécifique adapté à l'âge et à la taille de l'enfant.

Le réveil doit s'effectuer dans le calme. La présence des parents (possible dans certain cas) est un réconfort et un apaisement pour l'enfant.

Dans certaines chirurgies, les nausées et les vomissements sont fréquents en post opératoire. La position latérale de sécurité prévient le risque d'inhalation.  L'évaluation de la douleur peut parfois être difficile, on utilise alors des échelles adaptées à l'enfant (reposant sur l'observation de l'activité et\ou les pleurs).(Réf.6)

 

9.2.8 Surveillance selon le type de chirurgie

 

L'objectif ici n'est pas d'énoncer une liste exhaustive de toutes les interventions chirurgicales mais d'envisager les points spécifiques les plus importants dans chaque spécialité.

           

9.2.8.1 Chirurgie ophtalmique

 

Il faut surveiller  le  pansement oculaire et  la position du patient qui est prescrite par le chirurgien.

Il faut éviter les efforts qui augmentent la pression artérielle (comme les efforts de toux) pour prévenir une hyperpression intra oculaire.

Il est impératif de rassurer le patient (Réf.22)

           

9.2.8.2 Chirurgie ORL et maxillo-faciale 

 

1. en cas de chirurgie des voies aériennes supérieures le risque majeur est l'hémorragie (Réf.22)

Le problème est d'autant plus complexe que le malade n'est pas bien réveillé et qu'il expose au risque d'inhalation .D'où la nécessité de mettre le patient en décubitus latéral.

 

2. en cas de chirurgie de l'oreille 

Le patient doit être calme et sans toux pour ne pas influer sur le pronostic fonctionnel de la chirurgie (Réf.6)

 

3. en cas de chirurgie cervicale (thyroïde)

-Le patient doit être en position demi assise

-Surveillance de sa voix

-Surveillance respiratoire car risque de détresse respiratoire liée à un hématome compressif.

-Surveillance du pansement avec les drains aspiratifs (Réf.22)

 

4. chirurgie carcinologique (larynx, pharynx, planche de la bouche…..)

Le plus souvent le patient est porteur d'une canule de trachéotomie. Même s'il est  informé, il peut avoir des difficultés à la tolérer en post opératoire immédiat (Réf.6)

On doit humidifier sa respiration et aspirer le patient si besoin.

Ausculter les poumons et évaluer la fonction respiratoire.

Humidifier l'air ambiant en utilisant un aérosol non médicamenteux (Réf.33)

 

5. blocage inter maxillaire pour fracture 

il est nécessaire de laisser à  portée de  main une pince pour enlever le fil métallique en cas de vomissement , car il existe un risque d'inhalation (Réf.6)

 

6. chirurgie du nez 

Surveillance du pansement nasal (risque de saignement) (Réf.22)

 

7. endoscopies

Risque d'œdème laryngé. Le traitement repose sur les corticoïdes et  l'aérosol. La position doit être demi assise et l'O2 doit être  humidifié (Réf.6)

 

Back to Top

9.2.8.3 Neurochirurgie

Le réveil en neurochirurgie est une phase importante et délicate. L'évaluation neurologique doit être précoce.

  

 1. chirurgie du crâne 

 Le patient possède une sonde d'intubation. Le réveil doit être calme, et éviter la lutte contre la sonde.

 Il peut avoir  un capteur de pression intra crânienne (PIC) reliée à un lecteur.

- Surveillance du cathéter périphérique, central ou artériel

- Surveillance du drain de redon

- Surveillance de la sonde vésicale et gastrique.

- Surveillance de la plaie. (Réf.22)

- La tête du patient doit être surélevée pour améliorer le drainage veineux (15 à 30 degrés (Réf.6)

- La surveillance neurologique est capitale, elle est effectuée toutes les demi heures et porte sur la conscience, les pupilles, la  motricité,la  sensibilité (échelle de Glascow ) (Réf.22)

Une  surveillance rapprochée permet de détecter rapidement l'apparition d'un déficit neurologique qui peut être réversible à ce stade. Car l'évolution vers la coma peut être rapide (Réf.6)

Score de Glascow:

 

E =ouverture des yeux                -spontanée                             4                                                                            -au bruit ou à la parole          3                                                                                  -à la douleur                     2

                                                      -absente                                 1

 

V=réponse verbale                     -orientée                                 5

                                                      -confuse                                 4

                                                      -inappropriée                         3                                                                            -incompréhensible                2

                                                      -absente                                 1

 

M =réponse motrice                   -obéit                                      6         

                                                      -adaptée                                5

                                                            -orientée                                 4

                                                            -décortication                       

 (Flexion réflexe)                    3                                  - décérébration

(Extension réflexe)                2

-absente                                 1

Tableau N07: score de Glascow (Réf.22)

 

 

 

Chirurgie du rachis

-     veiller à une installation soigneuse et être prudent lors des manipulations.

-     faire attention à la stabilité des fractures.

-     surveiller l'état neurologique (motricité, sensibilité). (Réf.6)

-     Surveillance du système de drainage et de la plaie

 

9.2.8.4chirurgie cardiaque 

Dans la plupart des cas les patients sont transférés en service de réanimation appropriées, dés la sortie du bloc opératoire. (sa surveillance possède des caractéristiques particulières)

 

9.2.8.5chirurgie thoracique 

-     l'extubation doit être précoce, l'oxygénothérapie au masque est systématique.

-     Surveillance d'un ou deux drains thoraciques (Réf.22)

-     Le patient doit être en position demi assise.

-     Aspirer le patient si nécessaire (Réf.33)

-     Surveillance de la plaie.

-     L'évaluation et le traitement de la douleur est importante après ce type de chirurgie. Car une bonne analgésie favorise les kiné respiratoire et évite les éventuelles complications

-     La surveillance des drainages doit être attentive :

      Le drain antérieur recueille l'épanchement aérique (pneumothorax)

      Le drain postérieur recueille les épanchements liquides (hémothorax) (Réf.6)

 

Back to Top

9.2.8.6 chirurgie abdominale

La chirurgie abdominale nécessite une curarisation profonde pour la réalisation du geste opératoire. Les patients sont souvent intubés et ventilés en salle de surveillance post interventionnelle.

La surveillance de la décurarisation est alors impérative. (Réf.6)

 

 

Chirurgie digestive

La manipulation des viscères abdominaux provoque de fortes douleurs.       Elles  sont maximales pendant la période post opératoire. Leur prise en charge doit se faire systématiquement avant le réveil, pour permettre au patient un certain confort et de mieux supporter les drains, les sondes et la position post opératoires (Réf.22)

Les interventions réalisées sous cœlioscopie génèrent des suites plus simples: incision de petite taille, pas de traction sur la paroi. En revanche, des douleurs scapulaires liées au pneumopéritoine sont souvent présentes.

Le remplissage vasculaire est important car: surtout si le geste a été long, il y a déperdition hydrique importante, du fait de l'exposition à l'air des anses intestinales.

L'ouverture des viscères nécessite une antibio-prophylaxie systématique, adaptée en fonction de la chirurgie.

Il faut surveiller les nausées et vomissements, fréquents après ce type de chirurgie. Surveillance de la sonde d'aspiration digestive (en siphonage ou en aspiration) selon le type de chirurgie (Réf.6)

 

9.2.8.7 Chirurgie urologique

Un certain nombre de gestes chirurgicaux sont réalisés par voie endoscopique : résections de polypes ou de tumeurs de vessie, résection d'adénome de prostate…. avec utilisation des solutés de lavage vésical (Réf.6)

En salle de surveillance post interventionnelle les patients possèdent des sondes vésicales et peuvent dans certains cas présenter des douleurs à type de poussée sur sonde.  On doit :

-surveiller le bilan d'entrée et de sortie, et le bon fonctionnement de la sonde (tubulure du lavage, tubulure du liquide recueilli)

-Surveillance du débit de l'irrigation: doit être adapté en fonction de la  coloration des urines

-Surveillance du faciès et comportement du malade

-Surveillance des redons et de la sonde vésicale (si trouvé) (Réf.32)

-Surveillance de TURP syndrome (syndrome de réabsorption du liquide de lavage)

 

TURP

Les signes du TURP sont : agitation, confusion, céphalée, convulsions, nausée vomissement, signes de surcharge volémique (bradycardie, dyspnée, cyanose)

Une partie du liquide hypotonique (dépourvue du sel) utilise dans le lavage, est réabsorbée par le plexus veineux vésico- prostatique et par les différentes brèches vasculaires. Cette réabsorption peut entraîner une hyponatrémie et induire les symptômes confusionnels (Réf.22)

 

9.2.8.8 Chirurgie gynécologique

La plupart de ces chirurgies sont réalisées sous cœlioscopie.

Le TURP syndrome peut également se rencontrer en gynécologie.

 On doit surveiller les systèmes de drainage, la sonde urinaire, les signes vitaux. Apres une césarienne, il y a un risque d'hémorragie par relâchement utérin, il est donc nécessaire d'entretenir la rétraction utérine par du piton (Réf.22)

Après l'intervention, les patientes sont souvent fatiguées, parfois agitées. (Après un travail prolongé). Il est important de noter les  pathologies associées éventuelles (diabète, asthme…) en plus de la surveillance habituelle (Réf.6)

 

9.2.8.9 Chirurgie vasculaire

Les principales complications de la chirurgie vasculaires sont la thrombose et l'hémorragie. On doit donc :

-surveiller les drains, le pansement,  les signes vitaux, les pouls périphériques et la coloration des téguments (Réf.22)

-En cas de chirurgie carotidienne, la surveillance neurologique est prolongée pendant le séjour en salle de surveillance post interventionelle à la recherche d'éventuel déficit (Réf.6)

-Surveiller l'état de conscience, la fonction respiratoire, la mobilité et la force musculaire des membres.

-Surveiller l'état respiratoire car l'hématome compressif peut entraîner une obstruction des voies aériennes.

-En cas de chirurgie de l'aorte, le patient est maintenu en ventilation contrôlée en post opératoire jusqu'à stabilisation de son état cardio vasculaire

- Il faut surveiller spécialement la fonction rénale (Réf.6) surtout si un clampage aortique sus rénale a été  fait.

 

9.2.8.10 Chirurgie orthopédique et traumatologique

 

La douleur en orthopédie est variable en durée et en intensité. Elle est en fonction du site opératoire et de la nature de l'intervention.

 Le protocole d'analgésie est commencé dès la sortie du bloc opératoire en salle de surveillance post interventionnelle (Réf.22)

On doit surveiller l'état hémodynamique du patient car il a un grand risque d'hémorragie.

Toutes les manipulations doivent être faites de façon aseptique, car toute infection sur matériel d'orthopédie, compromet le pronostic de l'opération.

En salle de surveillance post interventionnelle l'installation du patient est importante pour son confort, mais également pour éviter des mouvements anarchiques, pouvant entraîner une luxation de la prothèse.

Si la chirurgie est réalisée sous garrot, un pansement compressif doit être mis en place en post opératoire.

En cas de plâtre on doit surveiller l'extrémité, la coloration et l'état  capillaire afin de détecter une éventuelle compression pouvant conduire à une ischémie (Réf.6)

 

Back to Top